保險(xiǎn)公司以未如實(shí)告知拒賠，律師如何幫客戶維權(quán)？

本文講述了李海川律師團(tuán)隊(duì)處理的一起保險(xiǎn)拒賠案件。江先生投保百萬醫(yī)療保險(xiǎn)后患病申請理賠遭拒，理由是未如實(shí)履行健康告知義務(wù)。李海川律師團(tuán)隊(duì)從投保過程和既往病歷兩方面分析，最終法院判決保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金，展現(xiàn)了律師專業(yè)能力。

"在保險(xiǎn)理賠的世界里，常常會(huì)出現(xiàn)各種糾紛和爭議。當(dāng)當(dāng)事人遭遇保險(xiǎn)拒賠時(shí)，一位專業(yè)的律師或許能成為他們維權(quán)的有力依靠。今天，我們就來了解一下李海川律師經(jīng)辦的一起典型保險(xiǎn)拒賠案件。
李海川律師，是山東頤衡律師事務(wù)所高級(jí)合伙人，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，同時(shí)也是保險(xiǎn)法實(shí)戰(zhàn)資深律師、兼職仲裁員，擁有法學(xué)碩士學(xué)位，具備法學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等多學(xué)科背景。他從事律師執(zhí)業(yè)已達(dá)12年，一直深耕于保險(xiǎn)理賠糾紛、交通事故糾紛、工傷賠償糾紛等領(lǐng)域，與多家大型保險(xiǎn)公司有多年顧問合作關(guān)系，代理過近千件保險(xiǎn)理賠、保險(xiǎn)拒賠類案件，其中不乏百萬級(jí)別保險(xiǎn)金拒賠案件。
案件簡述：保險(xiǎn)拒賠引發(fā)的糾紛
當(dāng)事人江先生（化名）從2019年開始在保險(xiǎn)公司投保百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單約定一般醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金額300萬元，惡性腫瘤—重度醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)金額為300萬元，且處于保險(xiǎn)期間內(nèi)。2022年11月，江先生因胸悶、憋氣住院，被診斷為右側(cè)惡性胸膜間皮瘤cT1N0MXIA期，隨后開始住院治療，前后共住院12次，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)20余萬元。2023年，江先生向保險(xiǎn)公司申請理賠，然而，2023年4月初，保險(xiǎn)公司下達(dá)拒賠通知書，以江先生于2021年12月27日因“腹部不適”住院4天為由，認(rèn)為其未如實(shí)履行健康告知義務(wù)、故意隱瞞病史，拒絕賠付。
案件難點(diǎn)：拒賠理由看似有理
1.健康告知爭議：江先生投保時(shí)選擇了近兩年內(nèi)未住院，但他確實(shí)在2021年12月27日因胃腸鏡檢查辦理過住院。保險(xiǎn)公司以此認(rèn)為江先生未如實(shí)履行健康告知義務(wù)。
2.病史關(guān)聯(lián)問題：保險(xiǎn)公司認(rèn)為江先生的既往住院病史可能影響其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，且未如實(shí)告知可能導(dǎo)致保險(xiǎn)合同的不公平。
辦案方法：專業(yè)分析，據(jù)理力爭
1.投保過程分析：律師團(tuán)隊(duì)在研判保險(xiǎn)公司投保過程中發(fā)現(xiàn)，投保問卷中有“單純住院體檢，且檢查結(jié)果正常（本原因無需等待痊愈出院一個(gè)月）”例外情況，且保險(xiǎn)公司未向投保人作出詳細(xì)解釋和明確說明，投保人容易出現(xiàn)混淆作出錯(cuò)誤陳述。所以，江先生選擇近兩年內(nèi)未住院不能證明其違反健康告知義務(wù)、故意隱瞞病史。
2.病歷關(guān)聯(lián)性分析：根據(jù)病歷，江先生住院目的是進(jìn)行胃腸鏡檢查，醫(yī)院診斷的“慢性胃炎”屬于常見疾病，與本案保險(xiǎn)事故的右側(cè)惡性胸膜間皮瘤部位不同，兩者明顯無因果關(guān)系，不會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加，不足以影響保險(xiǎn)公司承保或提高保費(fèi)。依據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，投保人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，且未如實(shí)告知事項(xiàng)足以影響保險(xiǎn)人決定是否承保或提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同并對(duì)保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
案件結(jié)果：正義終得伸張
經(jīng)過多次庭審，法院最終全部采納了律師團(tuán)隊(duì)的代理意見，認(rèn)定保險(xiǎn)公司以江先生未如實(shí)履行健康告知義務(wù)為由拒賠不能成立，判決保險(xiǎn)公司支付江先生保險(xiǎn)金24萬余元。
在保險(xiǎn)理賠糾紛中，專業(yè)的律師能夠憑借扎實(shí)的法律知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為當(dāng)事人爭取到應(yīng)有的權(quán)益。李海川律師團(tuán)隊(duì)在這起案件中，用專業(yè)和智慧為江先生挽回了損失，也讓我們看到了法律的公正和力量。相信在未來，李海川律師會(huì)繼續(xù)為更多當(dāng)事人提供專業(yè)高效的法律服務(wù)。"