玖亓周評 | 商保支付創新藥，要做難而正確的事情

近日，國務院辦公廳發布《關于健全藥品價格形成機制的若干意見》，明確提出加快商業健康保險作用，加快商保創新藥品目錄落地實施，拓寬創新藥支付渠道。

事實上，過去一年，商保創新藥支付的政策動作不斷。

2025年12月，《商業健康保險創新藥品目錄》公布，首次將19種未納入醫保的高值創新藥納入到商保范圍，推動醫?！氨；尽焙蜕瘫！氨８邇r”的雙軌支付模式破冰形成。在2026年3月的全國兩會上，創新藥連續三年被寫入政府工作報告，并開始聚焦商保支付保障。

與此同時，創新藥支付也面臨著落地難題，商業保險如何與“三醫（醫療、醫保、醫藥）”深度融合發展，惠及消費者，找到彼此的平衡點。醫、藥、險之間不應各行其是，更不能互相排斥，而是要合力降低醫療和醫藥價格，給醫保減輕壓力，給商保打開空間，做難而正確的事情。

順應市場，破除障礙

隨著老齡化不斷加深，居民的醫療健康需求日益旺盛。從各國實踐來看，長期醫療支出都是上漲的。

對中國而言，醫保難以覆蓋高值的創新藥，商保不再只是補充形式，而是能與醫保形成雙軌的支付手段。創新藥過度依賴醫保將沒有前途，居民“有藥可用卻買不到、用不起”的局面亟須破局，而只有與商保形成市場內生增長的銜接，才能真正實現創新藥和保險業的高質量發展。

不可謂不難，不然也不會遲滯至今日。但機遇在前，如果將難點轉換為爆點，將是市場效益和社會效應的雙重收獲。

首先，醫院的用藥顧慮，是橫亙在創新藥商保支付面前的一座大山。在DRG/DIP支付改革、藥占比考核等現有管理制度體系下，醫院擔憂高值創新藥使用會拖累整體績效考核，推高醫療運營成本，這個體系如果不破，鼓勵創新藥商保支付的政策難免空轉。否則臨床醫生開具處方時顧慮重重，面臨結構性和體系性的擠壓，導致創新藥入院難、開方難，醫院和醫生的主動性均不足。

其次，險企的風控與定價困境，更制約了商保發揮。大多數創新藥上市周期短，臨床數據匱乏，險企無法精準測算賠付概率與經營風險。CAR-T等天價藥的療程費用動輒百萬元，巨額賠付壓力讓險企經營風險陡增，倒逼險企不得不設置嚴苛的投保門檻和理賠限制，壓縮實際保障范圍。如此，商保產品只是“看上去很美”，支付難題仍然是空中樓閣。

而更深層次的桎梏，在于多方數據壁壘以及協同機制的缺失。醫保、醫療、醫藥、商保四大主體數據相互割裂、互不聯通，險企無法獲取患者完整的診療、用藥及醫保報銷數據，既難以研發精準適配的保障產品，也無法有效防范虛假就診、過度用藥等理賠風險。

打破壁壘，主動作為

既知病因，就應對癥下藥。既知堵點，就應勇于破壁。破解創新藥商保支付難題，不能流于表面，不能畏懼阻力，而是要自上而下和自下而上相結合，以新供給創造新需求。

要打消醫院用藥顧慮，就要優化醫療機構績效考核體系，不能讓醫院同時面臨兩個相互齟齬的目標績效，因此有必要單獨設立高值創新藥的專項考核，從而從醫保用藥的考核體系中獨立出來，建立創新藥的臨床用藥激勵機制，才能真正解決后顧之憂。

同樣，險企要全力解決風控難題，不等只是坐等“投喂”，而是要積極進行底層創新和微觀創新，與創新藥企建立市場化風險共擔機制，平衡保障力度與經營風險。

最關鍵的是要打破數據壁壘，在嚴格保護患者隱私的前提下，加快搭建四方數據協同對接平臺，實現診療、用藥、理賠、結算數據互通共享，為產品定價和風險防控提供數據底座。如果醫療醫藥數據互聯互通，險企定價有“據”可查，當下患者先墊付再報銷的防守型理賠模式也會有所改變，這無疑讓體驗感和保障感大幅提升。

破解高價創新藥支付困境，構建起更普惠、更市場的多層次醫療保障體系，最是考驗供給側改革和深水區改革。這里面，既涉及到老齡化和大健康的國家戰略方向，也涉及到每一個人的全生命周期保障和幸福指數，是難而正確的典型領域。