晚期腫瘤患者放棄治療出院即死亡，家屬起訴索賠74萬，醫(yī)院能否免責(zé)？

案情簡介

患者王先生（58歲）因“食管鱗癌同步放化療后1月余”就診于市醫(yī)院，入院診斷為：1.C食管鱗癌T3N2M0IIIB期侵透外膜，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同步放化療后，局部復(fù)發(fā)；2.高血壓?。?.雙肺肺氣腫。入院第2天00:10，患者突然出現(xiàn)嘔血，量約100ml，血壓85/50mmHg，醫(yī)方給予酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血治療，00:30給予凝血酶凍干粉5000U口服，00:45采樣行血常規(guī)檢測，01:03回報血紅蛋白70g/L，01:15給予患者多巴胺升壓治療并下達(dá)病重通知，此后持續(xù)給予多巴胺升壓治療并給予醋酸奧曲肽皮下注射抑制腺體分泌及止痛治療。后家屬要求出院，表示自愿承擔(dān)一切風(fēng)險。

出院情況：患者神志模糊，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征P:70次/分，R:14次/分，BP:50/20mmHg，再次向患者家屬交代病情危重，隨時有生命危險，家屬表示理解，同意目前治療，要求出院回當(dāng)?shù)刂委煟栽赋袚?dān)一切風(fēng)險。

患者于出院當(dāng)日死亡。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷書）》記載死亡原因?yàn)椤笆车腊?、消化道出血”，死亡地點(diǎn)：“市醫(yī)院”。未行尸檢?；颊呒覍僬J(rèn)為市醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，造成患者死亡，起訴要求按照35%責(zé)任賠償各項(xiàng)損失共計74萬余元。

法院審理

醫(yī)療損害鑒定意見認(rèn)為，醫(yī)方在對患者的診療過程中存在對消化道出血的處理欠積極、規(guī)范的過失，該過失與患者出院時病情狀態(tài)之間存在一定的因果關(guān)系，建議原因力大小為次要為宜。市醫(yī)院不認(rèn)可鑒定意見，并申請書面質(zhì)詢。鑒定中心答復(fù)稱，因醫(yī)方不認(rèn)可患者的死亡時間及死亡原因，亦不同意進(jìn)行死因推定，故患者的損害后果為其出院時“神智模糊、呼之不應(yīng)、心電監(jiān)護(hù)檢測生命體征P:70次/分，R:14次/分，BP:50/20mmHg，病情危重，隨時有生命危險”的病情狀態(tài)，因此醫(yī)方的過失與患者出院時病情狀態(tài)之間存在次要因果關(guān)系，而不是與死亡之間的因果關(guān)系。

一審法院認(rèn)為，患方的證據(jù)不足以證明患者出院當(dāng)日于市醫(yī)院死亡，亦不足以證明患者死因，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，喪葬費(fèi)及死亡賠償金不予支持。根據(jù)鑒定意見確定市醫(yī)院承擔(dān)35%的賠償責(zé)任，判決賠償患方醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等共計1萬余元。

患方不服，提起上訴?；挤秸J(rèn)為患者出現(xiàn)嘔血，并經(jīng)過長達(dá)十?dāng)?shù)小時的“保守?fù)尵却胧?，醫(yī)院告知家屬患者隨時可能死亡，準(zhǔn)備后事。因家屬希望能夠返回老家安葬，故同意辦理出院，其后醫(yī)方將患者維持生命的藥物悉數(shù)去除，數(shù)分鐘后患者死亡。患者家屬當(dāng)天購買市醫(yī)院推薦的殯葬服務(wù)進(jìn)行穿戴壽衣和尸體清潔，聘用醫(yī)院門口的“轉(zhuǎn)運(yùn)120”將患者送回老家。死亡證明、購買壽衣支付憑證、微信內(nèi)發(fā)布訃告等證據(jù)均可以證明患者當(dāng)天已經(jīng)死亡。

二審中，法院同意患方申請就醫(yī)方診療行為有無過錯，與患者死亡后果有無因果關(guān)系進(jìn)行補(bǔ)充鑒定，并函告鑒定中心以患者出院日期作為死亡時間進(jìn)行鑒定。鑒定意見認(rèn)為，患者入院時已行同步放化療后1月余，入院前CT提示病情進(jìn)展且前胸后背疼痛評分7分，說明癌腫已侵犯食管外組織，入院后2天即發(fā)生嘔血，提示疾病已瀕臨終末期，短期內(nèi)死亡風(fēng)險較高。但如醫(yī)方在患者出血后進(jìn)一步完善檢查，鑒別出血部位并實(shí)施相應(yīng)的止血處理，可能有一定機(jī)會阻止不良預(yù)后的發(fā)生。醫(yī)方存在對消化道出血的處理欠積極、規(guī)范的過失，該過失縮短了患者的生存期，與患者最終因食管癌、消化道出血死亡存在一定的因果關(guān)系。患者自身食管癌病情重、患方自動出院等因素系其最終死亡的主要原因，醫(yī)方的過失僅在損害后果的進(jìn)展過程中起到了輕微的加重作用，建議原因力大小為輕微為宜。

市醫(yī)院不予認(rèn)可，申請書面質(zhì)詢。鑒定中心答復(fù)：根據(jù)病歷記載，患者當(dāng)時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，但醫(yī)方未通過胃鏡檢查或介入檢查判斷出血部位并給予處置，說明醫(yī)方對患者消化道出血的處理欠積極、規(guī)范。喪失生存機(jī)會屬中間損害或稱“過程性損害”，并非最終損害后果，死亡是患者最終的損害后果。是否應(yīng)支持20年標(biāo)準(zhǔn)賠償死亡賠償金，不屬于鑒定范圍。庭審中，市醫(yī)院認(rèn)可鑒定意見，認(rèn)為患者病情是疾病瀕臨末期，應(yīng)當(dāng)以5%的責(zé)任比例認(rèn)定。

二審法院認(rèn)為，結(jié)合患方一審提交的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷書）》、訃告，二審提交的墓位使用合同、微信轉(zhuǎn)賬憑證及收據(jù)，以及家屬希望回老家進(jìn)行土葬的相關(guān)陳述，可以認(rèn)定患者死亡日期。因此，患者出院時瀕臨死亡的病情狀態(tài)應(yīng)屬過程性損害，其最終指向的損害后果為患者的死亡。而一審鑒定意見書中直接將“過程性”損害的病情狀態(tài)作為損害后果進(jìn)行認(rèn)定，一審法院判決醫(yī)方承擔(dān)將出院時病情狀態(tài)作為損害后果的賠償責(zé)任，偏離了本案的核心爭議。綜合全案情況確定市醫(yī)院按照5%的責(zé)任比例承擔(dān)賠償責(zé)任，改判賠償患方醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、鑒定費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡賠償金及精神損害撫慰金等共計13萬余元。

法律簡析

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的司法實(shí)踐中，晚期腫瘤患者的死亡常被醫(yī)療機(jī)構(gòu)天然歸因于疾病自然轉(zhuǎn)歸，這一認(rèn)知誤區(qū)往往導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在腫瘤急癥救治中放松規(guī)范要求，甚至采取消極保守的救治方式。而司法現(xiàn)實(shí)是患者身患晚期惡性腫瘤，并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)免除診療義務(wù)的免責(zé)事由，即便患者最終無法避免死亡，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反診療規(guī)范的過錯，導(dǎo)致患者生存機(jī)會喪失、生存期縮短，就會承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

醫(yī)療質(zhì)量的核心是規(guī)范，患者安全的底線是盡責(zé)，即便面對終末期腫瘤患者，醫(yī)務(wù)人員的救治行為也必須嚴(yán)格遵循臨床規(guī)范，任何消極救治、規(guī)范缺失的行為，都可能面臨法律追責(zé)。本案中醫(yī)方的過錯，并非未能挽救終末期腫瘤患者的生命，而是在患者突發(fā)急性上消化道出血時，違背了診療規(guī)范，未實(shí)施與其醫(yī)療水平相適應(yīng)的救治措施，這也是我國《民法典》所規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定過錯的核心判定標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

醫(yī)療損害鑒定是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的核心環(huán)節(jié)，尤其在晚期腫瘤案件中，鑒定意見直接決定過錯認(rèn)定、因果關(guān)系與原因力大小，而鑒定程序的合法性、鑒定事項(xiàng)的完整性、鑒定意見的科學(xué)性，是法院采信鑒定意見的前提。本案中一審法院與鑒定機(jī)構(gòu)將患者出院時“神志模糊、呼之不應(yīng)、血壓 50/20mmHg” 的危重病情狀態(tài)作為獨(dú)立損害后果，割裂了該過程性損害與最終死亡結(jié)果的關(guān)聯(lián)，存在法律與醫(yī)學(xué)認(rèn)知雙重誤區(qū)。

從醫(yī)學(xué)角度，晚期腫瘤患者出血后的危重病情狀態(tài)是死亡的前置必經(jīng)階段，二者具有直接的因果關(guān)聯(lián)，不存在脫離死亡的獨(dú)立病情損害；從法律角度，侵權(quán)損害后果以“最終實(shí)際發(fā)生的損害”為核心，過程性損害是最終損害的中間環(huán)節(jié)，不能單獨(dú)作為責(zé)任認(rèn)定的依據(jù)。故此，二審法院在判決中明確指出“患者出院時瀕臨死亡的病情狀態(tài)應(yīng)屬過程性損害，其最終指向的損害后果為患者的死亡”，這一認(rèn)定確立了本案晚期腫瘤患者損害后果認(rèn)定的規(guī)則，即過程性損害依附于最終損害，責(zé)任認(rèn)定須以最終死亡結(jié)果為核心，結(jié)合過錯對生存期、生存機(jī)會的影響判定具體的原因力。

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛適用“誰主張、誰舉證”的舉證原則，患者主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)提交到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、受到損害的證據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張不承擔(dān)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)就診療行為不存在過錯、診療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系等承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中患方提交了《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷書）》、壽衣購買憑證、殯葬轉(zhuǎn)運(yùn)記錄、微信訃告等證據(jù)，已完成“患者死亡、死亡時間為出院當(dāng)日、死亡地點(diǎn)為市醫(yī)院、死因?yàn)槭彻馨┖喜⑾莱鲅钡某醪脚e證責(zé)任，此時舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至醫(yī)方，醫(yī)方若否認(rèn)該事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提交相反證據(jù)予以反駁。一審法院將死亡事實(shí)與死因的全部舉證責(zé)任分配給患方，要求患方承擔(dān)舉證不能的后果，顯屬不當(dāng)。故此，二審法院根據(jù)在案證據(jù)，糾正了一審判決。

來源 | 醫(yī)法匯

編輯 | VOX

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