成敗詹積富

來(lái)源：市場(chǎng)資訊

（來(lái)源：醫(yī)健人物）

在中國(guó)醫(yī)改的浪潮中，福建三明是一個(gè)繞不開(kāi)的標(biāo)桿。從2012年一個(gè)地級(jí)市的“自救式”改革，到成為全國(guó)推廣的樣板，從國(guó)家醫(yī)保局的組建到藥品耗材集中帶量采購(gòu)的全面推開(kāi)——這場(chǎng)始于三明的試驗(yàn)，深刻改變了中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的走向。

而提及三明醫(yī)改，詹積富這個(gè)名字便必然與之綁定。作為這場(chǎng)影響全國(guó)醫(yī)改進(jìn)程的“操盤(pán)手”，他曾以“敢啃硬骨頭”的擔(dān)當(dāng)，打破醫(yī)藥領(lǐng)域的利益藩籬，讓“看病難、看病貴”的沉疴在三明得到有效緩解，成為醫(yī)改領(lǐng)域的傳奇人物。

有人說(shuō)：“沒(méi)有詹積富，就沒(méi)有三明醫(yī)改?！币灿腥苏f(shuō)：“三明醫(yī)改的帶頭人很強(qiáng)，其他地方學(xué)不來(lái)?！倍卜e富自己始終只認(rèn)一個(gè)身份：“施工隊(duì)長(zhǎng)?！?/p>

五一假期前最后一天，流傳出的一則信息在醫(yī)藥圈備受關(guān)注。

詹積富成敗的起點(diǎn)，是一個(gè)老工業(yè)城市瀕臨崩潰的醫(yī)保基金。

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絕地求生

2011年8月，已到知天命之年的詹積富，從福建省食藥監(jiān)局副局長(zhǎng)任上，重返故鄉(xiāng)三明擔(dān)任副市長(zhǎng)。彼時(shí)無(wú)人預(yù)料，這次調(diào)動(dòng)將在中國(guó)醫(yī)改史上留下怎樣濃墨重彩的一筆。

等待他的，是一個(gè)即將崩潰的爛攤子。

三明是座老工業(yè)城市，退休人員多、年輕人口流失嚴(yán)重，社會(huì)撫養(yǎng)比在全福建省都屬倒數(shù)。2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，缺口高達(dá)1.4億元。2011年，虧損擴(kuò)大到2億元以上，占地方財(cái)政收入的14.42%，這個(gè)數(shù)字已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一個(gè)地級(jí)市所能承受的極限。與此同時(shí)，醫(yī)?；疬€拖欠全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)1700萬(wàn)元。

時(shí)任市長(zhǎng)鄧本元愁眉不展。他找到分管農(nóng)林水的副市長(zhǎng)詹積富想辦法。詹積富接到的第一項(xiàng)任務(wù)，只有五個(gè)字：減少虧損5000萬(wàn)元。

但他要的，遠(yuǎn)不止這個(gè)數(shù)字。

在藥監(jiān)系統(tǒng)工作近十年的詹積富，親歷了中國(guó)第一輪醫(yī)改折戟，對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域的痼疾了如指掌。他曾長(zhǎng)期擔(dān)任福建省藥監(jiān)局副局長(zhǎng)，參與組織過(guò)全省藥品招標(biāo)采購(gòu)，清楚每一片虛高藥價(jià)背后的灰色利益鏈條。他甚至見(jiàn)過(guò)整包整包的現(xiàn)金送到辦公室——“不肯收，也實(shí)在看不下去那些烏煙瘴氣”。

他向市委書(shū)記和市長(zhǎng)提出了一個(gè)驚人的條件：要求將醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥由不同副市長(zhǎng)分管的局面打破，統(tǒng)一由他一人負(fù)責(zé)。三明醫(yī)改的最終拍板權(quán)，由市政府常務(wù)會(huì)議和市委常委會(huì)移至市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)詹積富說(shuō)了算。

這在當(dāng)時(shí)的中國(guó)行政體制中，近乎不可能。但三明已無(wú)路可退。

2012年春節(jié)剛過(guò)，詹積富召集發(fā)改委、衛(wèi)生局、人社局、財(cái)政局等16個(gè)部門(mén)的分管領(lǐng)導(dǎo)和科長(zhǎng)，召開(kāi)了第一次醫(yī)改動(dòng)員會(huì)?，F(xiàn)任三明市醫(yī)保局局長(zhǎng)徐志鑾回憶那天的情景：“天氣陰冷，每個(gè)人都面色凝重?！?/p>

他點(diǎn)名請(qǐng)時(shí)任醫(yī)政科科長(zhǎng)于修芹發(fā)言。于修芹講了藥價(jià)虛高和回扣問(wèn)題，詹積富聽(tīng)完不置可否，卻拋出了日后三明醫(yī)改的核心理念——“三個(gè)回歸”：公立機(jī)構(gòu)回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能。

此后的行動(dòng)，證明他早已胸有成竹。

醫(yī)改第一刀砍向了藥品。2012年4月，三明推出藥品重點(diǎn)監(jiān)控目錄，將129種歷史上疑似產(chǎn)生過(guò)高額回扣的輔助性、營(yíng)養(yǎng)性“大品種”納入監(jiān)控范圍。醫(yī)院使用這些藥品必須實(shí)名登記，用量過(guò)大或用藥不合理，就要批評(píng)教育并扣除醫(yī)生獎(jiǎng)金。

效果立竿見(jiàn)影。僅僅一個(gè)月，三明全市公立醫(yī)院藥費(fèi)下降約1700萬(wàn)元，相當(dāng)于當(dāng)月用藥總額的四分之一；若按全年計(jì)算，僅此一招節(jié)省下來(lái)的藥費(fèi)便幾乎可以扭轉(zhuǎn)醫(yī)保基金虧損的局面。

初戰(zhàn)告捷給了詹積富信心。但他清楚，這不過(guò)是在堵住一個(gè)正在噴水的龍頭，而整棟房子的管道早已銹穿。他要做的，是把整棟房子拆了重蓋。

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釜底抽薪

藥費(fèi)降下來(lái)了。但詹積富追問(wèn)道：藥價(jià)為什么虛高？

這是他比大多數(shù)醫(yī)改推動(dòng)者多出來(lái)的一重優(yōu)勢(shì)——十年藥監(jiān)系統(tǒng)的經(jīng)歷，讓他對(duì)藥品從生產(chǎn)、流通到醫(yī)院終端每一個(gè)環(huán)節(jié)都了然于胸。他知道，藥品出廠(chǎng)后經(jīng)層層經(jīng)銷(xiāo)，每經(jīng)過(guò)一個(gè)環(huán)節(jié)就加一次價(jià)，到患者手中時(shí)價(jià)格早已翻了幾倍到十幾倍。而這層層加價(jià)的空間，正是回扣的資金來(lái)源。

詹積富曾算過(guò)一筆賬：銷(xiāo)售價(jià)和出廠(chǎng)價(jià)之間的差額中，醫(yī)藥代表獲得約20%的推銷(xiāo)費(fèi)，醫(yī)生獲得約30%的處方回扣費(fèi)，而患者和醫(yī)保最終為此買(mǎi)單。

他用四個(gè)字形容這一頑疾：“點(diǎn)菜不買(mǎi)單?！币馑际腔颊卟荒茏灾鬟x擇藥品，醫(yī)生替患者“點(diǎn)菜”，卻不用自己“買(mǎi)單”。而醫(yī)生的工資、獎(jiǎng)金又與藥品收入直接掛鉤——“醫(yī)生被賦予了雙重身份：既要救死扶傷，又要靠開(kāi)方賣(mài)藥來(lái)提高收入”。

這是“以藥養(yǎng)醫(yī)”最牢固的制度閉環(huán)。不打破它，一切改革都是隔靴搔癢。

于是，詹積富開(kāi)出了他最為人所知的一張藥方——“兩票制”。藥品從藥廠(chǎng)賣(mài)到一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)給醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票。中間流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的層層加價(jià)被徹底切斷，藥價(jià)迅速回歸真實(shí)。與此配套，三明還實(shí)行“一品兩規(guī)”“黑名單制”和“藥品采購(gòu)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，進(jìn)一步擠壓藥品耗材流通環(huán)節(jié)的價(jià)格水分。

更大的手術(shù)緊隨其后：三明在全國(guó)率先將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類(lèi)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合為“醫(yī)療保障基金管理中心”，實(shí)行“招采合一”——既管醫(yī)?；?，又管藥品采購(gòu)和結(jié)算，徹底切斷了醫(yī)院與藥品供應(yīng)商之間的直接資金往來(lái)。這是后來(lái)國(guó)家醫(yī)保局制度設(shè)計(jì)的前身。

但這些制度設(shè)計(jì)觸及的是最深層的利益格局。按照詹積富的說(shuō)法，新醫(yī)改本質(zhì)上“就是反腐”。

當(dāng)129個(gè)大品種被重點(diǎn)監(jiān)控后，當(dāng)“兩票制”切斷了層層過(guò)票的空間后，當(dāng)統(tǒng)一采購(gòu)中心收走了醫(yī)院的自主采購(gòu)權(quán)后——醫(yī)藥代表在三明失去了立足之地?！搬t(yī)藥代表逃離三明者眾，少數(shù)骨干醫(yī)生成為階下囚”。

反彈接踵而至。利益集團(tuán)在網(wǎng)絡(luò)上大量散布謠言：“三明醫(yī)生跑光了”“三明無(wú)藥可用”“三明沒(méi)有好藥了”。詹積富本人和醫(yī)改團(tuán)隊(duì)成員也收到了大量舉報(bào)信。壓力之大，他一度“失眠癥狀越來(lái)越重”，好幾次想“收攤”，但最終還是不甘心。

面對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者的提問(wèn)，詹積富說(shuō)了一句擲地有聲的話(huà)：“改革者總是要有犧牲的。我把這個(gè)做了，得罪就得罪了。你是為人民，你不得罪這些少數(shù)人、既得利益者，那你就得罪人民——你選擇哪一個(gè)？”

砍掉了虛高藥價(jià)，詹積富的下一招更為關(guān)鍵——他把節(jié)省下來(lái)的錢(qián)，直接裝進(jìn)了醫(yī)生的口袋。

2013年起，三明推行“全員目標(biāo)年薪制、年薪計(jì)算工分制”，院長(zhǎng)、總會(huì)計(jì)師的年薪由同級(jí)政府財(cái)政統(tǒng)一發(fā)放，徹底廢除了績(jī)效工資與藥品耗材收入掛鉤的舊制度。醫(yī)生的收入不再取決于開(kāi)了多少藥、做了多少檢查，而是看醫(yī)療質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度和工作效率。

效果有多顯著？以數(shù)字說(shuō)話(huà)：醫(yī)生的平均年薪從改革前2011年的5.65萬(wàn)元，增加到2023年的19.56萬(wàn)元，增長(zhǎng)了兩倍以上；醫(yī)療服務(wù)性收入占醫(yī)院總收入的比重從18%提升至46%。與之對(duì)應(yīng)，藥品耗材收入占比從改革前的60.08%下降到30.3%，被徹底逆轉(zhuǎn)。

那些“醫(yī)生跑光了”的謠言，也被事實(shí)擊破。三明市第一醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，從2012年到2020年，醫(yī)院整體新增醫(yī)護(hù)人員達(dá)1183人。

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配方

詹積富做的，不只是在三明治結(jié)構(gòu)上改一個(gè)配方。他做的，是把整條生產(chǎn)線(xiàn)換了個(gè)方向。

中國(guó)醫(yī)改長(zhǎng)期面臨的最大困境是“三醫(yī)”分割：發(fā)改部門(mén)管醫(yī)藥價(jià)格，衛(wèi)生部門(mén)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人社部門(mén)管醫(yī)?；稹齻€(gè)部門(mén)各管一塊，利益博弈之下，“任何一個(gè)醫(yī)改文件都出不去”。2009年國(guó)家啟動(dòng)新一輪醫(yī)改，12年間投入超10萬(wàn)億，卻始終沒(méi)能觸及“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根基，“看病難、看病貴”痼疾依舊。

三明的解法截然不同。

詹積富從存量利益入手——先壓虛高藥價(jià)、堵浪費(fèi)，把節(jié)省下來(lái)的大部分資金交給醫(yī)務(wù)人員，以大幅增長(zhǎng)的陽(yáng)光年薪替代見(jiàn)不得光的回扣。

更關(guān)鍵的是制度設(shè)計(jì)：三明設(shè)置的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組不是議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，而是“領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、決策機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)”四位一體。改革初期出臺(tái)的100多份文件全部以醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組名義直接下發(fā)，不僅由詹積富統(tǒng)一分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、人社等與醫(yī)改相關(guān)部門(mén)，而且成功繞開(kāi)了傳統(tǒng)行政體系中的層層博弈和互相推諉，為這場(chǎng)突破部門(mén)壁壘的綜合性改革提供了堅(jiān)實(shí)有力的組織保障。

北大國(guó)家發(fā)展研究院教授尤浩的評(píng)價(jià)一語(yǔ)中的：“三明切中肯綮，直指問(wèn)題核心——醫(yī)改的關(guān)鍵就在于斬?cái)嗬骀湕l，重新分配利益，讓利于民。要改變以賺錢(qián)為中心的制度激勵(lì)，實(shí)現(xiàn)各方回歸本位。”

但更深層的突破在于：當(dāng)一個(gè)地級(jí)市把藥價(jià)降下來(lái)、醫(yī)生薪酬提上去時(shí)，周邊的地市和市場(chǎng)體系是不會(huì)被動(dòng)跟隨的。三明的改革必須跳出三明本身。

詹積富采取了一個(gè)聰明的策略：組建跨地區(qū)藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)聯(lián)盟，當(dāng)三明聯(lián)手周邊城市共同議價(jià)時(shí)，采購(gòu)體量的放大帶來(lái)了更大的談判籌碼和降價(jià)空間。這一做法后續(xù)獲得國(guó)家醫(yī)保局借鑒，直接催生了全國(guó)范圍的藥品耗材集中帶量采購(gòu)。

他推動(dòng)建立的“三保合一”醫(yī)保管理模式，為國(guó)家醫(yī)保局的組建提供了重要的經(jīng)驗(yàn)和制度參考。就連“兩票制”這一核心舉措，也先在三明試點(diǎn)驗(yàn)證，其后被寫(xiě)入國(guó)家級(jí)醫(yī)改文件并向全國(guó)范圍推廣實(shí)施。

2014年除夕夜，一個(gè)來(lái)自北京的電話(huà)改變了三明醫(yī)改的命運(yùn)——要求他赴京匯報(bào)。匯報(bào)之后，這條在質(zhì)疑與阻力中跌跌撞撞蹚出來(lái)的路，終于得到了高層的關(guān)注。

2016年至2017年間，中央深改組先后三次聽(tīng)取并肯定三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)；2017年3月，更高層面明確表態(tài)：“三明醫(yī)改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣?！?021年，國(guó)務(wù)院辦公廳將“進(jìn)一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)”列為年度深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)的第一條。

事實(shí)上，此后的公立醫(yī)院薪酬制度改革、藥品耗材集采常態(tài)化制度化、醫(yī)療保障基金監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)等多項(xiàng)全國(guó)性醫(yī)療改革舉措和轉(zhuǎn)型，都能或多或少地追溯到三明這座山區(qū)小城最初蹚出的路徑。

現(xiàn)在回頭看，從2012年一個(gè)“不得不改”的自救行動(dòng)，到寫(xiě)入國(guó)家戰(zhàn)略的“三明模式”，詹積富只做了一件最簡(jiǎn)單的事：把制度設(shè)計(jì)對(duì)準(zhǔn)“人”——讓醫(yī)生不必靠賣(mài)藥養(yǎng)活自己，讓患者不必為虛高藥價(jià)買(mǎi)單，讓醫(yī)保基金不必為浪費(fèi)買(mǎi)單。

2023年，三明市人均年度醫(yī)療總費(fèi)用僅為2336元，約為全國(guó)平均水平的三分之一；人均預(yù)期壽命超過(guò)80歲；患者滿(mǎn)意度位居福建全省第一位。

坐在那塊題有“敢為人先”的牌匾下，詹積富曾對(duì)來(lái)訪(fǎng)的記者說(shuō)：“醫(yī)改已經(jīng)成為我生命的一部分?！彼磸?fù)強(qiáng)調(diào)的始終是那句話(huà)：“讓醫(yī)生希望病人越來(lái)越少，才是對(duì)的。”

在醫(yī)改這個(gè)世界性難題面前，有人繞著走，也有人硬著頭皮上。詹積富屬于后者。他用最樸素的辦法撬動(dòng)了最堅(jiān)固的利益結(jié)構(gòu)，在一個(gè)最不具備改革優(yōu)勢(shì)的山區(qū)小城，為中國(guó)醫(yī)改點(diǎn)燃了一束星火。

而至于詹積富自己，功過(guò)是非，成敗起落，自有后續(xù)的評(píng)說(shuō)。