【聚焦】10多家醫藥機構被曝違規！國家醫保局派檢查組嚴查湖南河南

據澎湃新聞報道，從國家醫保局了解到，針對湖南、河南等地藥店將化妝品、保健品和生活用品串換成藥品使用醫?？ńY算的情況，國家醫保局已于4月22日派出檢查組前往兩省進行調查核實，陸續進駐湖南省懷化市、衡陽市、株洲市、邵陽市，以及河南省鄭州市相關藥店進行檢查。

截至目前，已完成全部涉事機構進駐。

豫湘兩省多家藥店被曝光串換藥品

據中國新聞網4月21日報道，記者在走訪湖南、河南等地30多家連鎖藥店的過程中，發現其中10多家存在違規套取醫保基金行為，涉及養天和大藥房、老百姓大藥房、老百姓懷仁藥房、益民大藥房等多家知名連鎖藥店。

4月24日下午，武陵源區召開定點零售藥店警示約談會

據報道，部分藥店將化妝品、保健品、日用品“串換”為醫保藥品結算，并通過借用親屬醫保碼、代刷醫?？?、偽造處方、跨日補單、異店結算等方式規避監管。一些門店店員甚至會根據系統額度“配單”“湊單”，把實際購買的洗面奶、防曬霜等商品，在醫保結算記錄中替換成“氣血康口服液”“阿膠黃芪口服液”等藥品。還有門店把非醫保商品消費掛靠到門診部名下完成醫保結算。報道還提到，一些門店為了掩蓋痕跡，會通過虛報損耗、調整庫存等方式“平賬”。

對此，湖南省醫保局辦公室工作人員日前向界面新聞表示，4月21日下午，湖南省醫保局已約談此次涉事的4家連鎖藥店總部主要負責人，并督促相關市州對涉事藥店（門店）開展現場檢查。根據目前針對媒體報道反映問題的初步核查，涉事4市共10家涉事藥店存在串換、代刷卡結算等違約違規問題，查實問題合計涉及支出職工醫保個人賬戶資金3267.14元。截至目前，暫未發現涉及醫保統籌基金，也暫未發現將個人賬戶資金套現為現金等情形。

另據上游新聞4月21日報道，記者發現，不法人員利用諧音文字代替關鍵詞規避平臺風控審核，公開招攬套現人員，建立了一條多層分工、跨區域流轉、藥店內外勾結，違規套取醫保個人賬戶資金，高價藥品非法回流的黑色鏈條。

報道稱，部分中介在閑魚、快手等平臺以“怡寶”“e?！钡戎C音暗語引流接單，再將持卡人信息分發給線下操盤人員。操盤人員提前串通藥店內部人員，掌握門店實時庫存，定向安排持卡人購買日達仙注射用胸腺法新、同溢堂益安寧丸等高價藥品，隨后，按固定比例現場返現，以及回收“回流藥”。報道還稱，部分藥企銷售人員、連鎖藥店店員也深度卷入其中。

對此，4月21日，鄭州市醫療保障局也發布情況通報稱，針對媒體反映的違規醫保套現問題，鄭州市醫療保障局高度重視，已會同相關部門組成聯合調查組進駐企業和藥店展開調查。一經查實，將依法依規嚴肅處理。

該省醫保局相關負責人表示，將啟動全省藥店專項治理工作，將藥店個人賬戶刷卡違規問題納入全省醫保基金管理突出問題整治“突擊戰”統一推進。4月22日上午，首批4支專項飛行檢查隊伍進駐涉事市州，實現涉事連鎖所有門店督導、重點風險門店現場檢查兩個全覆蓋。

2021年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》要求，不得串換藥品，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。2026年4月1日施行的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》也明確，定點醫藥機構將被依法處罰的行為其中包括：組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后非法收購、銷售；定點醫藥機構將非醫藥費用納入醫療保障基金結算；其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療保障基金支出的行為等。

定點醫療機構違規使用醫?；鸺s談會在各地展開

4月7日，四川瀘州市醫保局召開定點醫療機構違法違規使用醫?；鸺w約談會，針對住院率畸高、不規范住院等違法違規使用醫保基金問題，對定點醫療機構開展集中約談。

會議要求，要充分認清當前醫?；鸨O管的嚴峻現實，切實增強整治工作的緊迫感、責任感，從監管形勢看，嚴打重處的高壓態勢前所未有，從飛行檢查要求看，剛性規則不容討價還價，從法律后果看，違規違法的代價極其沉重；要深入剖析當前定點醫療機構存在的突出問題，切實增強自查自糾的主動性、自覺性，自查態度要“真”，自查范圍要“全”，自查整改要“實”；要堅決整治不規范住院行為，切實增強化解住院率畸高問題的精準性、長效性，堅決整治不規范住院行為，切實增強化解住院率畸高問題的精準性、長效性，加強督導核查，確保檢查穿透有力，嚴肅問題處置，形成有力震懾效應，完善長效機制，提升常態監管效能。

4月23日，江西大余縣對全縣定點醫藥機構開展了集體約談，通報了2025年全縣專項整治工作成效，結合典型違規案例開展警示提醒，要求各定點醫藥機構嚴守法律底線、堅決杜絕欺詐騙保行為。一要提高思想認識，深刻領會集體約談的警示提醒作用，堅決摒棄僥幸心理；二要聚焦自查重點，對照江西省定點醫藥機構違法違規使用醫?；饐栴}清單開展全面自查，確保排查不留死角、整改落到實處；三要強化內部管理，以此次培訓為契機，完善內部醫保管理制度，加強從業人員政策法規學習，推動機構管理從被動接受監管向主動規范發展轉變。

2026年，將是醫?；鸨O管的重要一年。

《關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》明確，將持續進行藥品追溯碼異常線索篩查并階段性下發地方核查處置；與此同時，深化與公安、藥監等部門聯查聯辦機制，對涉嫌倒賣回流藥的職業開藥人、藥販子、藥品批發企業、醫藥機構、網絡售藥平臺等進行全鏈條穿透式打擊。

不同于高度依賴人力的傳統監管，近年來的醫保監管在人工智能技術、大數據的賦能下，針對典型違法違規行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等，不斷豐富大數據監管模型。

比如，基于“一病一檔”建設，探索開發與DRG/DIP支付方式相適配的單病種及多病種監管模型，破解DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉嫁費用等監管難點；

基于醫保影像云建設，探索“人工智能+影像識別”，精準發現植入類耗材異常、虛假檢查、重復檢查、虛構病情等違法違規行為；

基于多維數據采集，探索“人工智能+病例判讀”，對過度診療、虛假診療等問題的監管提供線索支持；

基于全國醫保政策，探索構建“人工智能+醫保規則”，通過人工智能自動生成監管規則、篩查疑點線索、精準發現問題等。

2026，醫保監管繼續發力。

信息來源：診鎖界

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