山東
2026年4月，山東省日照市五蓮縣人民醫(yī)院的一條行政處罰記錄在信用平臺公示。根據(jù)日照市五蓮縣醫(yī)療保障局作出的《蓮醫(yī)保罰字﹝2025﹞第7號》處罰決定書，該院因違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，被處以112.901503萬元罰款，為近年來日照市公開的較大金額醫(yī)保基金違規(guī)處罰之一。
違規(guī)事實(shí)：過度檢查+串換項(xiàng)目，雙重觸碰醫(yī)保紅線
處罰信息顯示，五蓮縣人民醫(yī)院此次被查處的違法行為主要包含兩項(xiàng)，均違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條第一、二款的明確規(guī)定：
1、違反診療規(guī)范過度檢查：在診療過程中，未嚴(yán)格遵循臨床診療指南，開展不必要的檢查項(xiàng)目，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)與醫(yī)保基金的不合理支出。
2、違規(guī)將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算：將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用，違規(guī)納入醫(yī)保基金結(jié)算，通過“串換項(xiàng)目”等方式套取醫(yī)保資金。
上述行為直接損害了醫(yī)保基金的安全與使用效率，也加重了患者的不合理醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
處罰依據(jù)與結(jié)果：頂格罰款，筑牢基金監(jiān)管防線
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第一款第二項(xiàng)、第六項(xiàng)的規(guī)定，日照市五蓮縣醫(yī)療保障局對五蓮縣人民醫(yī)院作出行政處罰：
- 處罰類別：罰款
- 處罰金額：人民幣1129015.03元（即112.901503萬元）
- 處罰機(jī)關(guān)：日照市五蓮縣醫(yī)療保障局
此次處罰僅針對罰款部分，未涉及沒收違法所得，這也表明相關(guān)違規(guī)資金已被追回，罰款是對違規(guī)行為的額外懲戒。112.9萬元的罰款金額，也體現(xiàn)了醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過度診療、基金套現(xiàn)”行為的零容忍態(tài)度。
背景與警示：醫(yī)保基金監(jiān)管持續(xù)高壓，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)成必答題
近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)深化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，通過飛行檢查、日常稽核、大數(shù)據(jù)篩查等多種手段，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施以來，全國已有數(shù)百家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)使用醫(yī)保基金被處罰，不少醫(yī)院的罰款金額達(dá)數(shù)百萬元。
此次五蓮縣人民醫(yī)院的案例，并非個例。隨著DRG/DIP付費(fèi)改革的推進(jìn)，醫(yī)保基金的使用監(jiān)管將更加精細(xì)化，“過度檢查、違規(guī)結(jié)算”等傳統(tǒng)違規(guī)手段將更易被大數(shù)據(jù)識別。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，合規(guī)使用醫(yī)保基金已不再是“選擇題”，而是關(guān)乎生存發(fā)展的“必答題”。
（來源：齊魯壹點(diǎn)）
來源：大眾報業(yè)·半島網(wǎng)
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