醫防融合案例丨特色科室慢阻肺專-全科聯合門診

作者：成都市武侯區望江路社區衛生服務中心 周瑤

摘要

本案例聚焦慢阻肺醫防脫節、專全分離問題，依托特色科室搭建專-全科聯合門診，優化流程強化篩查隨訪，實現慢病閉環管理，提升診療與規范管理水平。

（一）機構介紹

本次案例實施機構為成都市武侯區望江路社區衛生服務中心，是“優質服務基層行活動”推薦標準單位。中心打造慢阻肺專-全科聯合門診，整合專全科資源，探索醫防融合模式，助力慢阻肺防治提質增效。

（二）問題分析

結合轄區居民健康狀況和中心診療工作實際，梳理出慢阻肺防治工作中存在的三大突出問題。

一是專全協同不足，診療銜接不暢。專科側重疾病診療，忽視患者長期健康管理；全科承擔基層健康管理職責，但慢阻肺專業診療能力薄弱，在早期篩查、規范干預等方面存在短板，兩者缺乏有效聯動，導致“重治療、輕預防”“重專科、輕全科”的現象突出。

二是早期篩查缺失，確診率偏低。慢阻肺早期癥狀隱匿，居民主動篩查意識薄弱；同時，基層篩查手段不夠完善，肺功能檢查普及度不高，導致早期患者難以及時發現，錯過最佳干預時機。

三是患者管理不規范，依從性較差。確診患者的隨訪管理多由全科醫生單獨承擔，缺乏專科指導，服務針對性不足；部分患者對疾病重視不足，服藥隨訪配合度差，易造成病情反復。

（三）方案設計

圍繞上述問題，結合機構實際和國家醫防融合政策要求，制定慢阻肺專-全科聯合門診醫防融合實施方案，核心目標是構建“預防-篩查-診斷-治療-隨訪-康復”一體化服務體系，實現專全協同、醫防聯動，提升慢阻肺防治水平。

1.組建專全聯合團隊：由呼吸內科專科醫生、全科醫生、護士組成聯合團隊，明確分工協作機制，專科醫生負責疑難病例診療、專業技術指導，全科醫生負責基礎診療，護士負責隨訪管理、康復指導。

2.優化診療服務流程：開設專-全科聯合門診，實行“一站式”服務，患者掛號后可同時獲得專科診療和全科健康管理服務；建立“專科診療+全科隨訪”銜接機制，專科醫生制定診療方案后，由全科醫生負責長期隨訪，及時反饋患者病情，調整診療方案。

3.強化早期篩查工作：將肺功能檢查納入65歲及以上人群老年體檢人群中的高危人群篩查內容，開展免費篩查；建立篩查臺賬，對篩查異常者及時轉診至專科門診確診。

4.完善全程隨訪管理：建立慢阻肺患者健康檔案，實行隨訪管理，隨訪內容包括癥狀監測、用藥指導、康復訓練、生活方式干預等，確保患者規范治療、定期復查。

（四）實施過程

方案實施分三個階段推進，穩步落實各項工作措施，確保醫防融合模式落地見效，全程注重實操性。

第一階段（籌備階段）：完成聯合團隊組建，明確各成員職責；開展全科醫生慢阻肺專業培訓，由專科醫生授課，重點講解慢阻肺早期篩查、規范診療、用藥指導等知識，提升全科醫生專業能力；完善門診設施，配備必要的篩查和診療設備，優化門診布局，為聯合門診開診做好準備。

第二階段（實施階段）：正式開設慢阻肺專-全科聯合門診，每月固定1個開診日，實行專全醫生聯合坐診，為患者提供“診療+健康管理”一站式服務；全面開展高危人群篩查，組織轄區65歲及以上老年體檢人群中的高危人群進行肺功能檢查，建立篩查臺賬和患者健康檔案；護士按照隨訪計劃，通過門診隨訪、電話隨訪等方式，開展患者管理工作。

第三階段（鞏固階段）：總結實施過程中的經驗和不足，優化診療流程和隨訪管理；對篩查和隨訪工作進行查漏補缺，確保所有篩查異常者得到規范診療，所有確診患者得到全程管理；收集患者反饋意見，持續優化服務質量，形成可長期堅持的醫防融合工作機制。

（五）效果評估

借助特色科室建設，慢阻肺專-全科聯合門診醫防融合工作取得一定成效，從團隊能力、篩查診療、患者管理三個方面進行綜合評估，結果如下：

1.團隊專業能力提升：共開展全科醫生專業培訓8次，培訓全科醫生7名，經過考核，全科醫生慢阻肺早期篩查準確率、規范診療率均提升至90%以上，能夠獨立完成慢阻肺基礎診療；選派護士赴上級醫院參加肺功能檢查、肺康復專項培訓，培訓后護士能獨立規范開展隨訪管理工作，專全協同配合更加順暢。

2.早期篩查和確診率提高：累計開展慢阻肺篩查問卷1507人次，篩查覆蓋率98%，篩查出高危人群274人，初篩陽性檢出率18.18%，高危人群參與肺功能檢查166人，參與率60.58%，慢阻肺早期患者35人，有效實現了慢阻肺早發現、早診斷。

3.患者管理質量改善：建立慢阻肺患者健康檔案158份，規范管理率達到100%，年度肺功能隨訪率78.48%，患者滿意度達到92%以上。

（六）思考與討論

本次慢阻肺專-全科聯合門診醫防融合實踐，有效破解了基層慢阻肺防治中“醫防脫節、專全分離”的難題，為基層慢性呼吸系統疾病防治提供了有益探索，但也存在一些不足，需要在后續工作中不斷完善。一是老年體檢問卷篩查流于形式，醫護指導不到位，問卷信息失真，難以精準識別慢阻肺高危人群。二是肺功能異常人群宣教缺乏針對性，未結合結果科普危害與就診意義，居民重視不足、不愿進一步就診，錯失早期干預時機，制約整體防治成效。

針對現存短板，后續將精準整改、補齊弱項。規范老年體檢問卷篩查流程，專人協助老人填寫，精準識別慢阻肺高危人群；強化肺功能異常人群個性化宣教，結合檢查結果科普健康危害與就診意義，引導主動就診，抓實早期干預。

編輯：周瑤