醫保“定額報銷”上海探路，全國跟進箭在弦上？

如何讓有需要的患者更方便地買到集采未中選藥品，醫保基金又該如何為這些“價高藥”買單？上海“定額報銷”的醫保支付新規，率先為這些現實問題給出了清晰的解法。

5月1日起，上海正式執行第十一批國家集采藥品的醫保支付新規，以集采中選價為基準，為同通用名下所有藥品（包括原研藥）設定統一的醫保報銷上限，超出部分，由患者自負。

這項被業內稱為“醫保支付標準”的改革，在上海邁出了關鍵一步。接下來更受關注的問題是上海率先打出樣板后，全國能否復制？

第一財經從政策制定人士、專家及地方醫保官員處了解到，無論出于公平考量還是創新激勵，推行醫保支付標準均是大勢所趨。業內建議醫保支付標準盡快向全國推開，讓有需要的患者方便買到集采未中選藥品，同時為“價高藥”建立合理的醫保報銷機制

在日前國家醫保局舉行的2026年藥品目錄調整工作方案解讀活動上，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇向在座的醫藥企業人士表示，醫保基金收支壓力較大，必須堅持“保基本”定位，同時請大家理解和支持集中帶量采購與醫保支付標準等政策措施，“騰籠換鳥”，把有限資金用于支持真正有臨床價值的創新。

定額報銷破除“價高藥”隱性補貼

近日，上海醫保局發布的《第十一批國家組織集采藥品醫保支付政策解讀》（下稱《解讀》），首次解釋了出臺“醫保支付標準”新規的原因。

《解讀》稱，集采以量換價，在解決“用藥貴”的同時，也要求醫院完成報量指標。加之控費壓力，醫院更傾向使用集采藥，導致“價高藥”在醫院難配到。所謂“價高藥”，是指同通用名下價格高于集采中選藥品的未中選藥品，其中不少是公眾熟悉的原研藥。

為保障參保人的公平性與可選擇權，“醫保支付標準”政策由此出臺。《解讀》指出，原先醫保統籌基金采用的同比例報銷方式，由于部分參保人的個體需要，會以比較多的支出補貼“價高藥”，這在一定程度上影響了其他參保人的利益。這次新的支付政策，既是為了守住全體參保人醫保基金的公平底線，也是把用藥的選擇權還給了老百姓，豐儉由人。

“醫保統籌基金按普通礦泉水的價格報銷，如果想喝進口礦泉水，差價自己補。”《解讀》打一個通俗的比方，講清了這套較為專業的醫保支付機制。

本次政策覆蓋范圍為第十一批國家集采中納入2025版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的49種藥品，其中44種藥品按新的醫保支付標準報銷結算，涵蓋部分高血壓、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用藥。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林表示，這項政策的核心在于集采價格與醫保支付標準的協同，即使集采大幅降價，醫保對非中選藥仍按比例分擔，形成了對高價藥的隱性補貼。統一支付上限后，醫保作為戰略性購買方，在采購端以量換價，在支付端以價定額，形成全鏈條的價格基準。

金春林認為，新政將倒逼藥企策略調整，同通用名下所有藥品的商業價值，均要以集采中選價為基準進行重塑。對仿制藥企而言，營銷重點必須從“靠人脈推銷”轉向“用質量證明”，拿出過硬的臨床證據來證明一致性評價的確定性；對原研藥企而言，失去醫保基金對高價部分的支撐后，若不降價，市場可能大幅萎縮，唯有重塑策略、適度調價，才能保住原有份額。

方向已定，難點在哪

醫保支付標準不是新的改革，早在2020年，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》就提出“完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制”。然而，受限于多重因素，遲遲未能在全國落地。

從《解讀》中可知，上海的“先行先試”并非偶然，而是建立在兩重現實基礎之上。一是醫保基金底子厚，抗風險能力強；二是配套措施相對完善。比如，新政明確鼓勵患者在社區衛生中心配“價高藥”，基層不僅診查費全免，乙類藥品還可按甲類報銷；家庭醫生“延伸處方”和電子處方流轉也為患者提供了多條配藥路徑。上海還同步放開了基層醫療機構對集采中選與非中選藥品的采購比例限制，醫院可以按臨床需求和患者意愿自主配備藥品。

在上海之前，河北是全國為數不多從集采啟動之初就推行以集采中選價為醫保支付標準的省份。第一財經記者在河北采訪時了解到，當地推行醫保支付標準政策時，最大阻力來自兩方面：一是長期使用原研藥的“老病號”群體，其中不少人擁有較高社會話語權；二是部分醫生對集采仿制藥質量存疑，甚至口頭建議患者“別換藥”。經過醫保部門持續溝通，政策最終獲得各方理解并落地執行。

一位資深醫保人士認為，醫保支付標準應向全國推開。同為參保人，繳納同樣的保費，吃原研藥的人卻報銷更多，這本身就是一種制度性的不公平。“如果全國都執行這一政策，還能倒逼原研藥降價。只有原研藥降價了，性價比提高了，老百姓才吃得起。”

多位專家和地方醫保人士認為，醫保支付標準在全國推開方向明晰，但挑戰不容忽視。上述醫保人士認為，全面落地的根本還是要確保仿制藥和原研藥療效的一致性，同時加強醫生對一致性評價的科學認知，通過醫保支付規則和醫院績效考核，引導處方回歸臨床價值本身。

金春林強調，仿制藥企須從“搞營銷”轉向“證明質量”，提供真實世界的臨床證據，患者也需打破“進口原研等于絕對療效”的刻板印象，當醫保不再為品牌溢價買單，患者應樹立按療效付費、以性價比為導向的用藥價值觀。

商保配套也尚待完善。金春林指出，醫保支付標準之外的溢價部分，缺乏成熟商保承接。若開發專項產品覆蓋差價，既能為愿付更高保費的人群保留原研藥可及性，也能為商保打開新空間。