2026醫(yī)保談判“加速前置”：預(yù)申報開啟，打通商保轉(zhuǎn)醫(yī)保路徑

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者 閆碩

2026年年中將至，牽動萬億醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的國家醫(yī)保目錄年度調(diào)整工作迎來關(guān)鍵節(jié)點。

繼5月9日《2026年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》（以下簡稱“工作方案”）公開征求意見后，國家醫(yī)保局又于近日舉辦專場解讀活動，釋放出今年醫(yī)保談判的核心信號。

本次目錄調(diào)整是國家醫(yī)保局成立以來開展的第九次動態(tài)調(diào)整。本輪調(diào)整既延續(xù)2020年以來穩(wěn)定的工作程序，又在機(jī)制、規(guī)則、銜接等環(huán)節(jié)實現(xiàn)關(guān)鍵突破，同步推進(jìn)基本醫(yī)保藥品目錄與商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整，兩大目錄通路、流程基本一致。

今年醫(yī)保談判整體節(jié)奏提前約一個月，首次推出預(yù)申報、商保目錄轉(zhuǎn)醫(yī)保、附條件上市藥品延長申報期、調(diào)出談判藥同通用名重報等多項創(chuàng)新舉措。與此同時，國家醫(yī)保局持續(xù)完善參照藥預(yù)溝通與藥品醫(yī)保價值評估兩大工具，明確“真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新”的核心導(dǎo)向。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，本次醫(yī)保談判的多項突破體現(xiàn)了醫(yī)保對創(chuàng)新藥發(fā)展的持續(xù)支持。當(dāng)前醫(yī)保談判工作規(guī)則愈發(fā)透明，行業(yè)預(yù)期也更加清晰。隨著新一輪目錄調(diào)整工作的推進(jìn)，創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入效率有望進(jìn)一步提升，商保目錄的增量支付空間值得期待，具備真實臨床價值的創(chuàng)新藥，將收獲市場與政策的雙重認(rèn)可。

自國家醫(yī)保局成立以來，每年動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄已成常態(tài)。2026年的調(diào)整整體仍保持“準(zhǔn)備、申報、評審、測算、公布”五大環(huán)節(jié)。目前為準(zhǔn)備階段，國家醫(yī)保局已開展申報指南修改、規(guī)則制定等工作，同時進(jìn)行信息化系統(tǒng)調(diào)試。預(yù)計6月初企業(yè)開始申報。

據(jù)國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，今年目錄外申報規(guī)則迎來四大關(guān)鍵變化。一是增設(shè)預(yù)申報規(guī)則。因今年目錄調(diào)整整體提前約一個月，往年6月30日的節(jié)點相應(yīng)調(diào)整。在工作方案正式發(fā)布前，已完成CDE（國家藥監(jiān)局藥審中心?）技術(shù)審評的藥品可預(yù)申報。

另外，由于今年首次引入預(yù)申報機(jī)制，申報時涉及獨家藥品的認(rèn)定、藥品說明書、價格費用等信息的填報，應(yīng)以截至工作方案正式印發(fā)之日最新數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。在規(guī)定時限內(nèi)已完成技術(shù)審評的藥品或適應(yīng)癥，說明書以獲得批件之日為準(zhǔn)。

野村中國醫(yī)藥研究主管張佳林在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時表示，預(yù)申報機(jī)制對藥企的核心價值，在于將顯著縮短創(chuàng)新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入周期，預(yù)計可提前約1年；同時能大幅加速藥品納入醫(yī)保后的商業(yè)化放量進(jìn)程。這也要求企業(yè)把談判準(zhǔn)備工作前置，核心是提前測算并制定合理的談判價格策略。

二是允許商保目錄品種申報基本醫(yī)保。國家醫(yī)保局兌現(xiàn)商保與基本醫(yī)保銜接的承諾，專門增設(shè)這一條件。鼓勵高價值創(chuàng)新藥上市初期先進(jìn)入商保目錄，通過臨床使用積累數(shù)據(jù)、降低成本，后續(xù)可轉(zhuǎn)入基本醫(yī)保。

“‘商保先行、醫(yī)保隨后’是重大利好。該模式不僅縮短了創(chuàng)新藥納入醫(yī)保的周期，還能有效提升患者用藥可及性，同時保障制藥企業(yè)獲得合理收益。”張佳林說。

三是延長附條件上市藥品申報期。附條件上市藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)批準(zhǔn)后，可額外享有三年申報期，理論最長申報期可達(dá)八年（五年常規(guī)+三年延長），支持企業(yè)完善臨床證據(jù)，體現(xiàn)對證據(jù)和創(chuàng)新的重視。

四是被調(diào)出目錄的談判藥，如果有其他企業(yè)同通用名藥品上市，可以有申報資格。曾通過談判進(jìn)入醫(yī)保，因供應(yīng)、續(xù)約或企業(yè)主動退出等原因被調(diào)出的藥品，同通用名藥品上市后，新獲批的企業(yè)可在五年內(nèi)重新申報，但原企業(yè)不可以。避免仿制藥企業(yè)因原研藥退出而失去申報機(jī)會，保障公平性。

此外，在規(guī)則優(yōu)化方面還包括：關(guān)于簡易續(xù)約，談判藥品滿八年、醫(yī)保內(nèi)銷售額超3億元的，統(tǒng)一降價10%簡易續(xù)約后轉(zhuǎn)入常規(guī)目錄，簡化行政程序。協(xié)議到期銜接方面，滿八年但協(xié)議未到期的品種，待協(xié)議到期后再轉(zhuǎn)常規(guī)目錄，尊重原有約定。費用折算方面，2026年年度費用按1—4月已發(fā)生的實際數(shù)據(jù)折算，替代往年的1—5月數(shù)據(jù)折算。競價規(guī)則方面，競價品種掛網(wǎng)價高于支付標(biāo)準(zhǔn)1.8倍的掛黃標(biāo)，超過3倍的掛紅標(biāo)；競價成功企業(yè)須保障藥品供應(yīng)，確保患者用藥可及。

值得一提的是，今年調(diào)出藥品中會重點考慮說明書中“禁忌、不良反應(yīng)、注意事項”三項尚不明確的中藥，銜接藥監(jiān)部門中藥說明書完善政策。不過，國家醫(yī)保局也明確，同時會充分考慮中藥傳承性、用藥延續(xù)性，不會盲目調(diào)整。

當(dāng)前國內(nèi)創(chuàng)新藥獲批數(shù)量大幅增長，但同質(zhì)化競爭仍較嚴(yán)重，并非有了新藥、一類藥、罕見病用藥的標(biāo)簽就一定能進(jìn)醫(yī)保，核心要看臨床價值。近年來，國家醫(yī)保局深入開展參照藥預(yù)溝通與藥品醫(yī)保價值評估工作，以體系思維看待藥品價值。

長期以來，在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中選擇“跟誰比”一直是藥企與醫(yī)保部門博弈的模糊地帶。今年，國家醫(yī)保局正式啟用了參照藥預(yù)溝通機(jī)制，企業(yè)可提前提交意向參照藥建議，由專家論證并反饋結(jié)果，為后續(xù)評價、談判預(yù)留準(zhǔn)備時間。

截至3月底，國家醫(yī)保局首批收到27家企業(yè)31個藥品申報，4月底完成論證，整體論證結(jié)果與企業(yè)預(yù)期契合度較高；第二批25家企業(yè)28個藥品已公示。

政策明確，參照藥需錨定目錄內(nèi)醫(yī)保支付品種，兼顧臨床注冊與實際使用格局，反對無突破性創(chuàng)新卻對標(biāo)高價藥、適應(yīng)癥不匹配等不合理申請；空白參照僅適用于無適宜參照的場景，不代表溢價空間，企業(yè)需更新預(yù)期、聚焦循證證據(jù)準(zhǔn)備。下半年，國家醫(yī)保局還將開展新一輪預(yù)溝通。

藥品醫(yī)保價值評估是體系思維的另一核心。隨著國務(wù)院辦公廳《關(guān)于健全藥品價格形成機(jī)制的若干意見》的落地，藥品醫(yī)保價值評估制度從概念走向?qū)嵅佟?/p>

國家醫(yī)保局明確劃定了這項工作的邊界：它既不替代衛(wèi)生健康部門的治療規(guī)范職能，也不重復(fù)藥監(jiān)部門的審評工作，而是服務(wù)于醫(yī)保管理，核心在于判斷一個新藥進(jìn)入醫(yī)保體系后，對現(xiàn)有基金的沖擊和替代效應(yīng)。簡單來說，醫(yī)保部門關(guān)注的是在真實臨床使用環(huán)境中產(chǎn)生的增量、替代和擠出效應(yīng)，是從投入產(chǎn)出的角度去判斷藥品的“長期價值”“相對價值”。

未來，基于高質(zhì)量真實世界證據(jù)的醫(yī)保價值評估，將成為國談新藥撬動更大支付支持的重要杠桿。政策明確表態(tài)，對于規(guī)范開展評價的藥品，醫(yī)保將在協(xié)議價基礎(chǔ)上給予進(jìn)一步支持，并實施更具彈性的支付和管理政策。

張佳林向記者指出：“未來1—3年，所有的藥企第一要務(wù)肯定是開發(fā)更安全更好的藥物，這個大方向不會變。”他進(jìn)一步指出，最終成果的體現(xiàn)將直觀地反映在“要么有更多的分子去做出更好的臨床數(shù)據(jù)，要么已經(jīng)獲批的藥物在臨床上得到了更多的使用或推薦”。

可以預(yù)見，未來的競爭格局將不再是同類靶點、同類適應(yīng)癥在準(zhǔn)入端的“內(nèi)卷”，而是從實驗室到臨床試驗，再到真實世界證據(jù)生成的全價值鏈對決。誰能以高強(qiáng)度的證據(jù)體系證明自身的“長期價值”，誰就能在這場醫(yī)保準(zhǔn)入的深水區(qū)競爭中突圍而出。