康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)診療規(guī)范！

1.康復(fù)治療開(kāi)展越早、結(jié)局越好

原則上講，只要生命體征平穩(wěn)，就可以開(kāi)展康復(fù)治療。一般的腦梗死，當(dāng)天可以開(kāi)展康復(fù)預(yù)防治療大面積腦梗死、較嚴(yán)重的腦出血，有腦水腫、高顱壓，積極控制顱壓和腦水腫。

待生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)行康復(fù)預(yù)防治療，一般在2周內(nèi)，多于3～10天開(kāi)始康復(fù)預(yù)防治療開(kāi)展康復(fù)治療晚，康復(fù)結(jié)局差，合并癥多。一般說(shuō)，3月內(nèi)，神經(jīng)功能恢復(fù)最快，半年后仍有恢復(fù)，1年后恢復(fù)變慢，但康復(fù)治療仍有益處。

2.康復(fù)患者住院時(shí)間

康復(fù)住院時(shí)限輕癥患者不超過(guò)1個(gè)月、中癥患者不超過(guò)3個(gè)月；重癥患者不超過(guò)6個(gè)月。

如患者已達(dá)到出院時(shí)間，但仍有較大康復(fù)價(jià)值或出現(xiàn)并發(fā)癥需住院治療，經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)后可以適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。

3.臨床檢查規(guī)范

（一）一般檢查

1、三大常規(guī)檢查。

2、常規(guī)血液生化檢查。

3、心電圖檢查、腹部B超檢查。

4、胸片及相關(guān)部位X線檢查。

5、梅毒血清學(xué)、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標(biāo)志物測(cè)定。

（二）選擇性檢查

1、腦脊液檢查。適應(yīng)征：疑有顱內(nèi)感染、顱內(nèi)高/低壓或腦脊液循環(huán)障礙等情況，需了解腦脊液理化性質(zhì)、觀察顱內(nèi)壓力變化時(shí)。

2、經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查。適應(yīng)征：需了解是否有顱內(nèi)血管狹窄、閉塞、畸形、硬化、動(dòng)脈瘤、血液供應(yīng)情況時(shí)及顱內(nèi)壓增高的探測(cè)等。

3、腦電圖、腦電地形圖檢查。適應(yīng)征；①需明確癲癇診斷時(shí)；②需協(xié)助其它顱內(nèi)占位及顱內(nèi)感染診斷時(shí)；③出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)；④需協(xié)助鑒別器質(zhì)性精神障礙或功能性精神障礙時(shí)。

4、頭顱CT、磁共振（MRI）檢查適應(yīng)征：①入院時(shí)需進(jìn)一步明確診斷；②病情發(fā)生變化，有加重跡象時(shí)；③合并有腦積水、腫瘤、感染等跡象時(shí)；④其它情況需要進(jìn)行CT或MRI檢查才能明確診斷時(shí)。

5、誘發(fā)電位檢查。適應(yīng)征：需鑒別診斷及判斷預(yù)后時(shí)。

6、心臟彩超、頸部彩超檢查。適應(yīng)征：腦卒中疑為心血管疾病引發(fā)時(shí)。

7、心、肺功能檢查。適應(yīng)征：疑有心、肺功能減退，需了解患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷情況，以指導(dǎo)制定合理的運(yùn)動(dòng)處方。

（三）特需檢查

磁共振腦血管成像（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊貴重檢查。

4、臨床治療規(guī)范

（一）臨床常規(guī)治療

1、基礎(chǔ)病治療：高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等治療。

2、延續(xù)性臨床治療：調(diào)節(jié)血壓、顱壓，改善腦供血、腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療等。

3、改善精神、言語(yǔ)、認(rèn)知、吞咽、運(yùn)動(dòng)、膀胱和腸道功能障礙的藥物治療和相關(guān)臨床技術(shù)的應(yīng)用。

4、高壓氧治療（受傷時(shí)間在一年以?xún)?nèi)者可酌情使用)

5、中醫(yī)中藥治療。

（二）常見(jiàn)并發(fā)癥的處理

1、感染：包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染的防治。

2、痙攣：去除誘因；各類(lèi)抗痙攣口服藥、神經(jīng)阻滯、矯形器應(yīng)用或手術(shù)治療3、精神障礙：選用精神藥物及行為心理治療等。

4、壓瘡：體位處理、換藥，必要時(shí)手術(shù)治療等。

5、深靜脈血栓：溶栓、抗凝藥物應(yīng)用等。

6、肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征：消炎鎮(zhèn)痛藥物，矯形器配置等。

7、其它合并癥的防治：如肌萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮、異位骨化、體位性低血壓、水腫等的防治。

上述并發(fā)癥，根據(jù)需要請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)院行專(zhuān)科治療。

5.醫(yī)療康復(fù)規(guī)范

(一)、功能評(píng)價(jià)入院后5天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)價(jià)，住院期間根據(jù)功能變化情況可進(jìn)行一次或多次中期評(píng)價(jià)，出院前進(jìn)行末期評(píng)價(jià)。腦卒中的功能障礙主要包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙、言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等。評(píng)價(jià)項(xiàng)目如下：

1、軀體功能評(píng)價(jià)Brunnstrom評(píng)價(jià)、Fugl-Meyer評(píng)價(jià)（FMA）、肌痙攣評(píng)價(jià)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM)評(píng)價(jià)、感覺(jué)評(píng)價(jià)、平衡功能評(píng)價(jià)、協(xié)調(diào)評(píng)價(jià)、肢體形態(tài)評(píng)價(jià)、上肢功能評(píng)價(jià)、日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)價(jià)、疼痛評(píng)價(jià)、肌力評(píng)價(jià)、輔助器具適配性評(píng)價(jià)，可步行者需進(jìn)行步態(tài)分析。

2、精神心理評(píng)價(jià)存在相關(guān)問(wèn)題者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)（可先用認(rèn)知篩查、成套認(rèn)知評(píng)價(jià)表、知覺(jué)障礙篩查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后針對(duì)具體情況進(jìn)行定向、記憶、注意、思維、失認(rèn)癥專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)）、人格評(píng)價(jià)、情緒評(píng)價(jià)，存在行為障礙者進(jìn)行專(zhuān)門(mén)行為障礙評(píng)價(jià)。

3、言語(yǔ)、吞咽功能評(píng)價(jià)首先進(jìn)行失語(yǔ)癥和構(gòu)音障礙篩查，對(duì)存在或可疑存在失語(yǔ)癥或構(gòu)音障礙者需進(jìn)一步進(jìn)行失語(yǔ)癥標(biāo)準(zhǔn)檢查和構(gòu)音障礙檢查，部分患者需進(jìn)行吞咽障礙評(píng)價(jià)、肺活量檢查。

4、社會(huì)心理及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)5、康復(fù)效果的評(píng)定療效的結(jié)果判定是指末次評(píng)估與初次評(píng)估分值之差，標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：分值差≥8；有效：分值差在1～7分之間；無(wú)效：分值差為0。

(二)、康復(fù)治療規(guī)范

康復(fù)治療注意循序漸進(jìn)，要有腦卒中患者的主動(dòng)參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結(jié)合。

1、物理治療

（1）運(yùn)動(dòng)治療：

早期主要進(jìn)行床上良肢位擺放、翻身訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（被動(dòng)活動(dòng)、牽伸等）、坐位平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、血管舒縮訓(xùn)練等。

恢復(fù)期繼續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽伸訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、體位變換訓(xùn)練等，并進(jìn)行患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，以及各種體位間的變換及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行站立床治療及坐、跪、站立位的平衡訓(xùn)練和步行訓(xùn)練等。

后期在繼續(xù)加強(qiáng)前期治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)控制能力、肌力、平衡功能等情況，循序漸進(jìn)進(jìn)行減重步行、輔助步行、獨(dú)立步行及步態(tài)訓(xùn)練等。

（2）物理因子治療：

選用電子生物反饋療法、偏正光照射、中藥熏藥治療、超聲波治療、超短波短波治療、中頻脈沖電治療等。

2、作業(yè)治療

（1）認(rèn)知訓(xùn)練：對(duì)有認(rèn)知障礙者根據(jù)認(rèn)知評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行定向、記憶、注意、思維、計(jì)算等訓(xùn)練，嚴(yán)重病例早期可進(jìn)行多種感覺(jué)刺激和提供豐富的環(huán)境以提高認(rèn)知功能，有條件的單位可使用電腦輔助認(rèn)知訓(xùn)練。

（2）知覺(jué)障礙治療：對(duì)存在知覺(jué)障礙者進(jìn)行相應(yīng)的失認(rèn)癥訓(xùn)練和（或）失用癥訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)知覺(jué)評(píng)價(jià)結(jié)果可選擇視掃描、顏色、圖形、圖象辨認(rèn)、空間結(jié)構(gòu)、位置關(guān)系訓(xùn)練等等，提供必要的輔助訓(xùn)練標(biāo)識(shí)或器具，并結(jié)合實(shí)際生活和工作場(chǎng)景進(jìn)行訓(xùn)練。

（3）日常生活活動(dòng)（ADL）訓(xùn)練：早期可在床邊進(jìn)行平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、入廁、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生等方面，實(shí)際生活環(huán)境中或盡量模擬真實(shí)生活環(huán)境進(jìn)行訓(xùn)練。

（4）上肢功能訓(xùn)練：通過(guò)有選擇的作業(yè)活動(dòng)來(lái)提高運(yùn)動(dòng)控制能力、維持和改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、降低肌張力、減輕疼痛、提高手靈活性和實(shí)用功能。

（5）功能訓(xùn)練指導(dǎo)：包括日常生活活動(dòng)指導(dǎo)，輔助器具使用訓(xùn)練和指導(dǎo)，并對(duì)有需要的患者進(jìn)行環(huán)境改造指導(dǎo)和環(huán)境適應(yīng)訓(xùn)練。

3、語(yǔ)言治療

對(duì)有構(gòu)音障礙者進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、交流能力訓(xùn)練等，對(duì)存在失語(yǔ)癥的患者需進(jìn)行聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)、計(jì)算、交流能力等內(nèi)容的語(yǔ)言訓(xùn)練等，部分患者需進(jìn)行攝食-吞咽訓(xùn)練，存在言語(yǔ)失用者進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。

4、中醫(yī)康復(fù)治療

（1）針刺治療：采取分期治療與辨證治療相結(jié)合，取穴以陽(yáng)經(jīng)為主，陰經(jīng)為輔。

（2）推拿治療：一般在中風(fēng)后兩周開(kāi)始推拿治療，以益氣血、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)肝腎為原則，選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。

（3）其它治療：電針、頭皮針、艾灸、梅花針、穴位注射、穴位帖貼敷、穴位埋線、火罐、中藥治療等。

(三)、肩-手綜合征(SHS)的康復(fù)治療

用1～2mm的長(zhǎng)線，從遠(yuǎn)端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上冷療有止痛、解痙、消腫作用，9.4℃～11.1℃冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)首先進(jìn)行肩胛骨活動(dòng)，在上肢上舉的情況下進(jìn)行三維的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。患側(cè)上肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。交感神經(jīng)阻滯。類(lèi)固醇制劑可口服或肩關(guān)節(jié)或腱鞘注射

(四)肩關(guān)節(jié)半脫位GHS的預(yù)防及康復(fù)治療

預(yù)防：一但出現(xiàn)半脫位多難于恢復(fù)，應(yīng)早期保護(hù)預(yù)防。早期患肢可安置輪椅上的支撐臺(tái)，或采取良好的放置姿勢(shì)，也可用吊帶。

治療：目的在于糾正肩胛骨位置，進(jìn)而糾正關(guān)節(jié)盂位置，以恢復(fù)肩部的自然絞索機(jī)制手法：糾正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉(zhuǎn);刺激肩胛骨周?chē)鸱€(wěn)定作用的肌肉活動(dòng)或增加其肌張力，治療者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反復(fù)地加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮;用冰快速按摩有關(guān)肌肉，可刺激肌肉的活動(dòng)，對(duì)三角肌及岡上肌功能性電刺激，肌電生物反饋治療也有效;針灸、電針可能對(duì)肌張力提高有一定作用;在不損傷肩關(guān)節(jié)及周?chē)M織的情況下，維持全關(guān)節(jié)無(wú)痛性被動(dòng)活動(dòng);應(yīng)避免牽拉損傷患肢，引起肩痛和半脫位，一定注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)

(五)康復(fù)護(hù)理規(guī)范

1、康復(fù)護(hù)理評(píng)估

包括皮膚狀況、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素、意外傷害危險(xiǎn)因素、二便功能及對(duì)傷病知識(shí)掌握程度的評(píng)價(jià)。

2、康復(fù)護(hù)理

（1）體位護(hù)理：良肢位擺放、體位變換、體位轉(zhuǎn)移等。

（2）膀胱與腸道功能訓(xùn)練，二便管理。

（3）康復(fù)延伸治療：根據(jù)康復(fù)治療師的意見(jiàn)，監(jiān)督和指導(dǎo)患者在病房進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、日常生活活動(dòng)（ADL）、吞咽、語(yǔ)言交流等延續(xù)性訓(xùn)練。

（4）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：預(yù)防繼發(fā)性損傷的護(hù)理（如摔傷、 燙傷等），各類(lèi)感染的預(yù)防護(hù)理，防壓瘡護(hù)理，預(yù)防深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮及廢用綜合征的護(hù)理，腦室腹腔流管阻塞的防治護(hù)理及癲癇發(fā)作的救治與護(hù)理。

3、心理護(hù)理、家庭康復(fù)及社區(qū)康復(fù)護(hù)理

指導(dǎo)良肢位的擺放：

a.患側(cè)臥時(shí)，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺(jué)輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣

b.健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻；

c.仰臥位因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)較強(qiáng)，也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒中病人應(yīng)以側(cè)臥位為主。必須采取仰臥位時(shí)，患臂應(yīng)放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側(cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過(guò)陽(yáng)性支撐反射加重足下垂應(yīng)避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢(shì)直接強(qiáng)化了痙攣模式。

6、職業(yè)康復(fù)規(guī)范

（一）職業(yè)康復(fù)評(píng)價(jià)

常規(guī)進(jìn)行功能性能力評(píng)估，輕、中度顱腦損傷需進(jìn)行工傷職工職業(yè)調(diào)查、就業(yè)意愿評(píng)估、工作需求分析、主動(dòng)用力一致性評(píng)估、工作模擬評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)工作分析評(píng)估等。

（二）職業(yè)康復(fù)

（1）職業(yè)咨詢(xún)：通過(guò)測(cè)試、咨詢(xún)、診斷、規(guī)劃等方式，運(yùn)用科學(xué)的測(cè)評(píng)工具，提供全面的信息、策略與方法，引導(dǎo)工傷職工客觀地認(rèn)識(shí)自己，了解自己的發(fā)展?jié)撃堋⒙殬I(yè)興趣、個(gè)人性格，調(diào)適自己的職業(yè)狀態(tài)，選擇適合自己的職業(yè)發(fā)展方向。

（2）就業(yè)選配：輕度和部分中度顱腦損傷患者有就業(yè)傾向，可根據(jù)其殘疾程度、認(rèn)知功能、軀體功能、興趣、學(xué)歷、技能水平、工作經(jīng)驗(yàn)等選配合適的工作。

（3）技能培訓(xùn)：輕度和部分中度顱腦損傷患者可根據(jù)其認(rèn)知、軀體功能狀況及興趣愛(ài)好，選擇參加電腦操作訓(xùn)練班、金工木工訓(xùn)練訓(xùn)練班、手工藝制作培訓(xùn)班等。

（4）工作適應(yīng)與調(diào)整：為了穩(wěn)定保持某工作，在工作過(guò)程中指導(dǎo)工傷職工如何與雇主或同事進(jìn)行有效溝通，根據(jù)個(gè)人性格特征調(diào)整個(gè)人與環(huán)境間的匹配程度。適用于可以重回工作崗位的輕度和部分中地顱腦損傷患者。

（5）工作強(qiáng)化及模擬訓(xùn)練：以重返工作崗位為目標(biāo)，應(yīng)用真實(shí)的或模擬的工作任務(wù)進(jìn)行訓(xùn)練，從而恢復(fù)軀體的、行為的和職業(yè)上的功能。

7、康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)

生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，并符合以下條件：

1、已達(dá)到康復(fù)住院時(shí)限。

2、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制。

3、已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。