科普：病理病例281-290

病例281-毳毛囊腫

臨床：

1. 無癥狀、分散的紅色或棕紅色丘疹；

2. 多發(fā)生于胸骨旁區(qū)；

3. 部分病例有遺傳傾向，出生即有。

大體：

1. 紅色或棕紅色丘疹，質(zhì)軟；

2. 1-5mm大小；

3. 偶見臍凹，可擠出白色奶酪樣物。

鏡下：

1. 囊腫多位于真皮中部；

2. 囊壁被覆復(fù)層鱗狀上皮，可見顆粒層；

3. 腔內(nèi)可見大量角化物及較多毳毛斷面；

4. 有時(shí)囊腫連于表皮、萎縮的毛囊或立毛肌；

5. 先天性的多開口于皮面。

病例282-骨髓炎

骨髓炎是骨及骨髓發(fā)生的炎癥改變。

臨床：

1.可由各種致病微生物引起，其中細(xì)菌性骨髓炎最為常見；

2.50%~75%的致病菌是由金黃色葡萄球菌引起，其次是鏈球菌、白色葡萄球菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等；

3.感染途徑主要是局部蔓延、血源性感染和外源性感染（如開放性骨折、手術(shù)創(chuàng)傷等）；

4.骨髓炎可以發(fā)生在任何位置，下肢常見；

5.急性骨髓炎的臨床癥狀表現(xiàn)為突發(fā)高熱伴寒戰(zhàn)，患肢劇烈疼痛，局部軟組織腫脹及壓痛，皮溫增高并有燒灼感，局部穿刺可見膿液；

6.亞急性骨髓炎發(fā)展較慢，臨床癥狀相對(duì)較輕；

7.慢性骨髓炎患者常有急性骨髓炎病史，由于治療不徹底或不及時(shí)而導(dǎo)致，一般病程較長(zhǎng)；

8.當(dāng)骨髓炎累及鄰近關(guān)節(jié)時(shí)可引起相應(yīng)關(guān)節(jié)的腫脹及疼痛；

9.在機(jī)體抵抗力低下時(shí)可以反復(fù)急性發(fā)作，病變可遷延數(shù)年，局部竇道可長(zhǎng)期不愈合，患肢可有畸形及功能障礙；

10.急性骨髓炎時(shí)，白細(xì)胞常明顯增高，血沉加快，培養(yǎng)細(xì)菌可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果；

11.亞急性和慢性骨髓炎時(shí)，白細(xì)胞升高可不明顯，血沉和C-反應(yīng)蛋白常升高，細(xì)菌培養(yǎng)有時(shí)呈陰性。

鏡下：

一、急性骨髓炎階段：

1.間質(zhì)水腫充血伴大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，小膿腫形成；

2.小梁骨及骨髓腔脂肪組織壞死；

3.破骨細(xì)胞吸收活躍，同時(shí)出現(xiàn)纖維組織增生及新生反應(yīng)骨；

4.骨膜下膿腫形成，骨膜下膿腫如果破潰，會(huì)形成深部膿腫并繼續(xù)發(fā)展形成竇道，膿腫還可以同時(shí)刺激骨膜，產(chǎn)生新生骨，以骨殼結(jié)構(gòu)形成對(duì)病灶的包裹；

5.如果膿液經(jīng)骨膜下播散至關(guān)節(jié)，則形成化膿性關(guān)節(jié)炎。

二、亞急性骨髓炎階段：

1.以炎性肉芽組織增生為主，可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)；

2.死骨常常伴有鈣化。

三、慢性骨髓炎階段：

1.炎癥細(xì)胞減少；

2.可見黏合線紊亂的反應(yīng)性新生骨伴散在少量的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)；

3.殘存死骨周圍可見纖維組織增生。

病例283-卵巢子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤

子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤為良性內(nèi)膜樣腫瘤。

臨床：

1. 平均年齡55歲；

2. 通常為單側(cè)卵巢腫塊；

3. 無明顯的特異性癥狀，有時(shí)可因扭轉(zhuǎn)造成急腹癥。

大體：

1. 實(shí)性腫瘤，平均直徑10cm；

2. 切面灰白色或淺棕色。

鏡下：

1. 由子宮內(nèi)膜樣腺體和顯著的纖維間質(zhì)構(gòu)成；

2. 腺體多為管狀或簡(jiǎn)單分支狀，似增殖期子宮內(nèi)膜，可伴鱗化；

3. 腺體被大量纖維組織圍繞和分開；

4. 缺少子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)及子宮內(nèi)膜樣血管；

5. 有時(shí)腺體可輕度異型，稱不典型子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤。

病例284-腎盂積水

臨床：

多輸尿管結(jié)石或其他原因引起尿路梗阻，尿液潴留，導(dǎo)致腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮和囊腔形成。

鏡下：

1.可見腎實(shí)質(zhì)萎縮，間質(zhì)纖維組織增生伴較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn)；

2.腎單位下部的腎小管擴(kuò)張，管腔內(nèi)有紅色蛋白物質(zhì)；

3.早期，腎小球基本正常；

4.晚期，腎小球萎縮、纖維化、玻璃樣變，導(dǎo)致腎功部分或完全喪失；

5.腎盂黏膜可見慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

病例285-細(xì)支氣管腺瘤/纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤

細(xì)支氣管腺瘤/纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤一種良性周圍型肺腫瘤，由含有連續(xù)基底細(xì)胞層的雙層細(xì)支氣管型上皮組成。依據(jù)組織形態(tài)和免疫表型分為近端型（經(jīng)典型）和遠(yuǎn)端型（非經(jīng)典型）。

臨床：

1. 多發(fā)生于中老年患者；

2. 右肺下葉最為常見；

3. 好發(fā)于外周肺的細(xì)支氣管周圍；

4. 一般無明顯癥狀，多因體檢或其它疾病偶然發(fā)。

大體：

1. 邊界清楚的棕白色至灰色結(jié)節(jié)；

2. 切面實(shí)性、囊性或黏液樣；

3. 大小一般為0.5-1.5cm。

鏡下：

1. 由呈乳頭狀和/或扁平狀結(jié)構(gòu)排列的管腔腺上皮細(xì)胞和下方基底細(xì)胞的雙層細(xì)胞增殖構(gòu)成；

2. 管腔腺上皮細(xì)胞近端類型區(qū)域主要由粘液細(xì)胞和纖毛細(xì)胞組成，遠(yuǎn)端類型區(qū)域主要由 II 型肺泡上皮細(xì)胞和clara細(xì)胞組成；
   

3. 核無異型性，核分裂少見或缺失；

4. 相鄰肺泡內(nèi)有大量黏液及慢性炎癥。

免疫組化：

1. 基底細(xì)胞線性表達(dá)p63、p40或CK5/6 ；

2. TTF-1 陽(yáng)性腔細(xì)胞，遠(yuǎn)端類型較強(qiáng)表達(dá)，在近端類型灶陽(yáng)或陰性染色；

3. Ki-67呈低表達(dá)。

病例286-腎囊腫

單純性囊腫是腎最常見的囊腫性疾病，常見于因各種原因而接受腹部超聲檢查的普通人群內(nèi)。

臨床：

1. 多發(fā)生于中老年患者；

2. 多無癥狀，影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)；

3. 偶爾可合并出血、感染，引起疼痛；

4. 單發(fā)、多發(fā)或雙側(cè)發(fā)生。

大體：

1. 大多為單房囊腫，也可見多房；

2. 半透明囊腫，內(nèi)含清亮液；

3. 一般直徑＜5cm。

鏡下：

1. 多見于腎皮質(zhì)，囊壁內(nèi)襯單層立方或扁平上皮；

2. 合并出血或感染時(shí)，囊壁增厚，可見含鐵血黃素沉積及組織細(xì)胞；
   

3. 囊壁可見萎縮的腎小管和/或腎小球；

4. 囊壁纖維組織增生伴玻璃樣變性，可有黏液變性。
   

   
   

   
   

   
   

肝樣腺癌是原發(fā)于肝外具有肝細(xì)胞癌樣分化特征和免疫表型的低分化腺癌，最常見于胃。

臨床：

1. 多見于老年男性；

2. 患者通常伴有高水平的AFP；

3. 高度惡性，侵襲性強(qiáng)、預(yù)后不良。

大體：

1. 胃竇多見；

2. 結(jié)節(jié)狀或巨大包塊，常伴出血及壞死。

鏡下：

1. 典型胃腺癌區(qū)域見肝細(xì)胞癌樣分化區(qū)域；

2. 典型胃腺癌區(qū)多呈管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)；

3. 肝細(xì)胞癌樣分化區(qū)域：

   ①由大的、胞質(zhì)豐富嗜酸的多角形細(xì)胞構(gòu)成；
   

   ②富含糖原，并可見透明小體；

   ③細(xì)胞核大、核仁明顯、核分裂像易見；

   ④間質(zhì)血竇豐富。

免疫組化：

1. AFP、GPC3、SALL4、Hepatocyte一種或多種呈陽(yáng)性；

2. Ki-67高增殖指數(shù)。

病例288-附睪囊腫

附睪囊腫是發(fā)生于附睪的囊性腫塊，常見于附睪頭部，多為良性病變。

臨床：

1. 多見于中青年男性（20-50歲），患者常常伴有隱睪、囊性纖維化、多囊腎等；

2. 胚胎時(shí)期附睪管發(fā)育異常或慢性感染、創(chuàng)傷、附睪管梗阻等；

3. 多無癥狀，影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)；

4. 部分患者有陰囊墜脹感或輕微疼痛；

5. 單發(fā)、多發(fā)或雙側(cè)發(fā)生，較大時(shí)可觸及柔軟包塊。

大體：

1. 半透明囊腫，單房或多房囊腫，內(nèi)含清亮液；

2. 一般直徑＜2cm。

鏡下：

1. 囊壁表面為光滑的漿膜；

2. 囊壁內(nèi)襯單層立方或扁平上皮，可有纖毛；

3. 囊壁由纖維組織構(gòu)成，可有平滑肌，部分伴有炎癥或瘢痕；
   

4. 精液囊腫：

   囊液含精子和吞噬精子的巨噬細(xì)胞，囊壁可能無完整上皮被覆 。

病例289-肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）

肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大多數(shù)為轉(zhuǎn)移性，肝臟是常見的轉(zhuǎn)移部位，原發(fā)部位以胰腺、胃腸道多見。原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤極為罕見，需除外肝外無原發(fā)灶。根據(jù)分化程度可分為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NETs）、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECs）和混合性神經(jīng)內(nèi)分泌/非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（MiNENs）。

臨床：

1. 多為單發(fā)性腫塊，肝右葉多見；

2. 腹痛或無癥狀肝臟腫塊。

大體：

腫瘤邊界清晰，切面灰白色，常伴鈣化。

鏡下：

1. 細(xì)胞多邊形，小或中等大小，形態(tài)較一致；

2. 胞質(zhì)中等或豐富，含或不含小核仁；

3. 排列成實(shí)性巢狀、緞帶狀、腺管狀等結(jié)構(gòu)；

4. 血竇豐富。

免疫組化：

1. CgA、Syn、NSE、S-100、CD56等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陽(yáng)性；

2. Ki-67指數(shù)輔助組織學(xué)分級(jí) 。

病例290-微腺體增生

微腺體增生（Microglandular Hyperplasia，MGH）是一種良性病變，常見于宮頸管內(nèi)膜，偶見于子宮內(nèi)膜或其他腺體組織。

臨床：

1. 常見于育齡女性，與妊娠、口服避孕藥或外源性孕激素使用相關(guān)；

2. 多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)（如宮頸活檢），無明顯癥狀，偶有異常出血；

3. 無需特殊治療，但需與惡性病變嚴(yán)格鑒別。

大體：

多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)（如宮頸活檢），無特殊。

鏡下：

1. 腺體結(jié)構(gòu)：
   

   ①密集排列的小腺體：大量小而密集的腺體增生，腺腔狹窄或呈裂隙狀，偶見囊性擴(kuò)張；
   

   ②復(fù)雜分支或乳頭狀結(jié)構(gòu)：腺體可呈現(xiàn)不規(guī)則分支或腔內(nèi)乳頭狀突起，但無間質(zhì)浸潤(rùn)（區(qū)別于腺癌）；
   

   ③腺體形態(tài)一致性：腺體大小和形狀相對(duì)一致，無明顯異型性；

2. 細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)：

   ①立方、低柱狀黏液上皮，可見核上或核下空泡；

   ②細(xì)胞核溫和：腺上皮細(xì)胞核大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象可見（不是診斷依據(jù)）；

   ③胞質(zhì)特征：細(xì)胞質(zhì)透亮或嗜酸性，部分細(xì)胞可見黏液分泌（PAS或黏液染色陽(yáng)性）；

   ④鱗狀化生：部分區(qū)域可見鱗狀上皮化生，形成“桑葚樣”結(jié)構(gòu)；

3. 間質(zhì)改變：

   ①水腫或炎性背景：間質(zhì)常伴水腫，偶見淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤(rùn)；

   ②無促纖維反應(yīng)：間質(zhì)無惡性病變中常見的促結(jié)締組織增生反應(yīng)。

免疫組化：

1.激素受體：ER、PR常陽(yáng)性；

2.增殖標(biāo)志物：Ki-67指數(shù)低（＜5%）；

3.黏液標(biāo)記：MUC6可能陽(yáng)性，但CEA通常陰性（與腺癌的CEA陽(yáng)性不同）；

4.p53：野生型表達(dá)（無突變型強(qiáng)陽(yáng)性）。

鑒別診斷：

1. 宮頸腺癌：

①腺體結(jié)構(gòu)紊亂，細(xì)胞異型性明顯，核分裂活躍，間質(zhì)浸潤(rùn)；

②免疫組化CEA陽(yáng)性、p16可能陽(yáng)性（HPV相關(guān)腺癌），Ki-67指數(shù)高。

2. 子宮內(nèi)膜微腺體樣增生：

多見于子宮內(nèi)膜，腺體排列更不規(guī)則，需結(jié)合臨床及部位鑒別；

3. 透明細(xì)胞癌：

細(xì)胞異型性顯著，可見鞋釘樣細(xì)胞，核分裂象多見。