醫(yī)保局官方解答來(lái)了！PD-1、聯(lián)用等醫(yī)保報(bào)銷難題有望破局

最新執(zhí)行的“2025版醫(yī)保目錄”將PD-1抑制劑、抗VEGF藥物等腫瘤藥的醫(yī)保支付范圍，從寬泛的“疾病適應(yīng)癥”，收緊、細(xì)化為精確到具體藥物的聯(lián)合治療方案，初衷是讓醫(yī)保支付更精準(zhǔn)、貼合臨床循證證據(jù)。

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但是，實(shí)際執(zhí)行的過(guò)程里面臨兩大核心報(bào)銷困局。

• 單藥報(bào)銷難：醫(yī)保只認(rèn)固定聯(lián)合方案，但臨床中因患者年齡、體質(zhì)、毒性耐受等問(wèn)題，醫(yī)生需調(diào)整為單藥或簡(jiǎn)化聯(lián)合方案，這類更適配患者的治療方案反而無(wú)法報(bào)銷，患者需全額自費(fèi)；
• 聯(lián)用報(bào)銷難：兩種均在醫(yī)保內(nèi)的藥物，聯(lián)用已是臨床/國(guó)際指南一線方案，但老藥說(shuō)明書未更新該聯(lián)用說(shuō)明，醫(yī)保審核只認(rèn)說(shuō)明書，導(dǎo)致其中一種藥無(wú)法報(bào)銷，患者治療費(fèi)用大幅增加。

困局背后是三重結(jié)構(gòu)性矛盾。

1. 藥品說(shuō)明書更新速度遠(yuǎn)慢于臨床進(jìn)展，且跨藥企協(xié)調(diào)更新說(shuō)明書動(dòng)力不足、藥監(jiān)審批周期長(zhǎng)；
2. 國(guó)家醫(yī)保明確“臨床用藥不受目錄限定、以說(shuō)明書為準(zhǔn)”，但地方醫(yī)保/醫(yī)院為規(guī)避違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，僅按目錄簡(jiǎn)化表述審核，執(zhí)行一刀切；
3. 各省醫(yī)保配套政策（特例單議、DRG 考核、藥占比）差異大，部分地區(qū)醫(yī)院因成本壓力缺乏引進(jìn)創(chuàng)新藥的動(dòng)力。

4月17日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于醫(yī)保目錄內(nèi)部分藥品支付范圍答醫(yī)療保險(xiǎn)雜志社記者問(wèn)（2026年第一批）》。

針對(duì)近期地方醫(yī)保部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的醫(yī)保目錄內(nèi)部分藥品支付限定條件理解不一致、執(zhí)行尺度存在差異的問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局首次作出官方解答。

為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、明確政策，保障制度公平與患者權(quán)益，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司會(huì)同局內(nèi)基金監(jiān)管司、醫(yī)保中心，組織藥學(xué)、臨床、醫(yī)保領(lǐng)域?qū)＜议_展論證，形成了明確的指導(dǎo)意見。

核心要點(diǎn)如下：

PD-1維持治療報(bào)銷：用法用量說(shuō)了算，不局限于適應(yīng)癥描述

• 關(guān)鍵突破：聯(lián)合用藥后的維持治療，可參考藥品說(shuō)明書“用法用量”部分執(zhí)行，只要符合說(shuō)明書規(guī)定，醫(yī)保即可報(bào)銷，不再只盯著“適應(yīng)癥”文字描述。
• 適用藥品：信迪利單抗、替雷利珠單抗、特瑞普利單抗、卡瑞利珠單抗等PD-1產(chǎn)品。
• 臨床意義：70多歲患者用雙藥方案也能正常報(bào)銷，醫(yī)生可根據(jù)患者情況靈活調(diào)整治療方案。

新藥+老藥聯(lián)用報(bào)銷：以最新獲批新藥說(shuō)明書為準(zhǔn)

• 核心原則：聯(lián)用方案若在最新獲批新藥說(shuō)明書中有明確記載，即便老藥說(shuō)明書未更新該聯(lián)用適應(yīng)癥，老藥也可正常報(bào)銷。
• 例外情況：聯(lián)用醫(yī)保目錄外藥品或目錄內(nèi)有明確支付限定的藥品不適用此規(guī)則。
• 典型案例：維泊妥珠單抗+利妥昔單抗治療淋巴瘤，利妥昔單抗雖無(wú)對(duì)應(yīng)聯(lián)用適應(yīng)癥，仍可按醫(yī)保報(bào)銷。

超說(shuō)明書用藥報(bào)銷：一事一議，專家評(píng)估定規(guī)則

臨床情況復(fù)雜，暫按現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行；后續(xù)國(guó)家將按 “一事一議” 原則組織專家制定規(guī)則，同時(shí)建議臨床盡量按說(shuō)明書用藥。

醫(yī)保局還針對(duì)4個(gè)具體藥品的報(bào)銷邊界做了明確界定，為臨床和醫(yī)保審核提供清晰指引國(guó)家醫(yī)療保障局：

此次醫(yī)保局主動(dòng)回應(yīng)臨床痛點(diǎn)，不僅解決了當(dāng)下的報(bào)銷難題，更標(biāo)志著醫(yī)保規(guī)則正從“靜態(tài)管理”向“動(dòng)態(tài)響應(yīng)”轉(zhuǎn)變。

以新藥說(shuō)明書為準(zhǔn)的規(guī)則，解決了跨企業(yè)說(shuō)明書更新動(dòng)力不足、審批周期長(zhǎng)的問(wèn)題。既保持醫(yī)保支付的精準(zhǔn)性，又為醫(yī)生提供治療靈活性。