西放科普｜放射治療——腫瘤治療的利器（二十九）

放射治療——腫瘤治療的利器（二十九）

上期我們聊到單側(cè)肺部大惡性腫瘤能不能用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煹膯栴}，今天我們接著聊聊雙肺同時(shí)有兩枚較大惡性腫瘤病灶能不能用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煹膯栴}。

因?yàn)閳D像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)?strong>有在處方劑量線（臨床上我們一般以50%等劑量曲線為處方劑量線）附近的等劑量曲線（40%到60%之間的等劑量曲線）相互緊貼，劑量在處方劑量線附近，從高劑量到低劑量迅速跌落，盡了最大限度保護(hù)周圍正常組織和器官，使正常組織和器官免受大劑量照射這一劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，使得肺部受照射劑量明顯較低，發(fā)生放射性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。

由于雙肺有較大病灶，患者基本上失去外科手術(shù)切除機(jī)會(huì)。圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)蹲鳛橐环N精準(zhǔn)放射治療，對(duì)雙肺同時(shí)有兩枚較大惡性腫瘤病灶的患者來說，只要：患者能夠配合和保持治療體位，沒有大量胸、腹水者；無嚴(yán)重感染者；肺功能好，無明顯肺氣腫、肺心病；白細(xì)胞、血小板無明顯減少；化療、靶向、免疫治療等全身治療效果不佳者；患者意識(shí)清楚，沒有合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，預(yù)計(jì)能安全實(shí)施圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委?/strong>，我們就可以考慮圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)秮碇委熾p肺兩枚較大腫瘤病灶，同時(shí)配合全身治療來提高療效。

在用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煏r(shí)，為了減小放射性肺炎的發(fā)生幾率，我們可以根據(jù)患者腫瘤大小情況，先針對(duì)較大病灶行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煟^大病灶治療結(jié)束后休息一段時(shí)間后再針對(duì)另外一側(cè)病灶行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煛＝ㄗh在在圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委熎陂g暫停免疫藥物治療，目的是為了減小放射性肺炎和免疫藥物所致免疫相關(guān)性肺炎的發(fā)生導(dǎo)致患者呼吸功能受損傷。

下面來看看實(shí)際的例子。

患者男性，58歲，診斷：“左肩背纖維組織細(xì)胞瘤術(shù)后雙肺及盆腔轉(zhuǎn)移；腹主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張伴附壁血栓”。

2021年7月30日—8月18日針對(duì)右肺兩個(gè)較大病灶行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煛?/strong>

為了減少肺組織受照射劑量，故患者采用仰臥位，用真空負(fù)壓袋固定患者，增強(qiáng)CT掃描定位獲取平掃和3個(gè)時(shí)相計(jì)劃用CT影像數(shù)據(jù)，在安裝有治療計(jì)劃系統(tǒng)(簡稱“TPS”)軟件的專用電腦上，自動(dòng)提取皮膚和雙肺輪廓，分別在不同時(shí)相的定位CT影像上仔細(xì)勾畫出腫瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3、GTV4）和食管、脊髓、心臟等危及器官，通過邏輯運(yùn)算，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4生成ITV（目的是評(píng)估腫瘤動(dòng)度），適當(dāng)外擴(kuò)ITV形成PTV，靠近食管、脊髓處適當(dāng)修回。布靶點(diǎn)，以50%等劑量曲線為處方劑量線，使50%等劑量曲線盡可能和PTV外形相似（適形），（如圖1、圖2所示）。300cGy/次，每天一次，周一到周五治療，7次后重新定位，調(diào)整治療計(jì)劃后，再行7次，總共14次。

圖1： 不同顏色代表不同等劑量曲線：40%（藤黃）、45%（紫色）、50%（紅色）、55%（深黃色）、60%（淺黃色）等劑量曲線

注：等劑量曲線就是不同射線的照射范圍。

2021年8月24日—9月10日針對(duì)左肺較大病灶行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煛?/strong>

為了減少肺組織受照射劑量，故患者采用俯臥位，用真空負(fù)壓袋固定患者，增強(qiáng)CT掃描定位獲取平掃和3個(gè)時(shí)相計(jì)劃用CT影像數(shù)據(jù)，在安裝有治療計(jì)劃系統(tǒng)(簡稱“TPS”)軟件的專用電腦上，自動(dòng)提取皮膚和雙肺輪廓，分別在不同時(shí)相的定位CT影像上仔細(xì)勾畫出腫瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3、GTV4）和食管、脊髓、心臟等危及器官，通過邏輯運(yùn)算，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4生成ITV（目的是評(píng)估腫瘤動(dòng)度），適當(dāng)外擴(kuò)ITV形成PTV，靠近食管、脊髓處適當(dāng)修回。布靶點(diǎn)，以50%等劑量曲線為處方劑量線，使50%等劑量曲線盡可能和PTV外形相似（適形），（如圖2所示）。300cGy/次，每天一次，周一到周五治療，7次后重新定位，調(diào)整治療計(jì)劃后，再行7次，總共14次。

圖2： 不同顏色代表不同等劑量曲線：40%（藤黃）、45%（紫色）、50%（紅色）、55%（深黃色）、60%（淺黃色）等劑量曲線

需要注意的是，雖然處方劑量為300cGy/次，但是實(shí)際包繞病灶靶區(qū)的等劑量曲線可能為60%等劑量曲線，故而實(shí)際腫瘤病灶所受劑量為360cGy/次，靶區(qū)內(nèi)最大劑量可達(dá)600cGy/次。

患者2021年12月，因出現(xiàn)腹盆部轉(zhuǎn)移病灶增大進(jìn)展，在2021年12月17日—2022年1月6日針對(duì)腹盆腔病灶行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煟看?80cGy，每天一次，周一到周五治療，共14次。2022年2月17日電話隨訪，患者回復(fù)：精神狀態(tài)和飲食都好，無咳嗽咳痰、腹瀉、尿頻尿急等不適。2023年3月8日查房，患者感覺不錯(cuò)，體重增長7kg。

2024年4月患者右肩部皮下出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，再次行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煟?00cGy/次，7次后重新定位，調(diào)整治療計(jì)劃后，再行7次，共14次。2024年10月3日患者因血小板減少去世。從2021年8月開始治療算起，生存期達(dá)到3年零2個(gè)月。

好了，今天就聊到這里，期待下次再會(huì)。

作者：李崇國

作者單位：西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院

審核：董昱 四川省西部放射治療協(xié)會(huì) 研究員

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