沒有手抖，也可能是帕金森！哪些信號更需要注意？

得了帕金森病就一定會手抖嗎？還有什么癥狀可以幫助早期發(fā)現(xiàn)？除了藥物，還有什么治療手段？干細胞、基因療法，這些對帕金森病有效嗎？

本期節(jié)目，我邀請到了復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，帕金森病頂尖專家王堅教授，分享他從醫(yī)三十多年中的故事，聽過他細致的講述和叮囑，你會發(fā)現(xiàn)，原來帕金森真的沒那么可怕！

王堅

復旦大學附屬華山醫(yī)院

神經(jīng)內(nèi)科主任

文字內(nèi)容摘自本期播客，完整音頻見文末

特別感謝音頻剪輯和文字整理伙伴：沒事喵一個、玲玲

菠蘿：王教授，帕金森病患者是真的越來越多了嗎？

王堅教授：是的，現(xiàn)在一個大的趨勢就是人口老齡化，與之密切相關(guān)的就是神經(jīng)退行性的疾病，包括阿爾茲海默癥、帕金森病等等，患病率也越來越高。再加上醫(yī)療資源的不平衡，大醫(yī)院的專家門診和專病門診，確實是人滿為患。

菠蘿：您和帕金森病打交道多少年了？

王堅教授：確切的講是31年了。最近一位患者說，王醫(yī)生，30年前你幫我確診的，這些年，我有問題都是來找你。我一下子意識到，自己也算是不知不覺中變成一個”老”醫(yī)生了。

菠蘿：現(xiàn)在您對帕金森病的理解和31年前有什么不一樣嗎？

王堅教授：31年前我剛來華山讀研究生的時候，研究課題就是帕金森，跟今天確實大不一樣。當時這個領(lǐng)域里有一個非常重要的研究進展，就是PET顯像示蹤劑的使用，通俗來講，就是拍一種特殊的PET的片子，和普通CT或磁共振不太一樣，它要打一種針對帕金森病的造影劑， PET片子就能看到腦子里面的多巴胺轉(zhuǎn)運體。

這個里程碑的突破來了非常深遠的影響。因為大家都知道帕金森病核心的一個問題是多巴胺缺少了。為什么缺乏呢？因為多巴胺神經(jīng)元大量的死掉了。多巴胺在腦子里主要負責的是調(diào)控運動、控制情緒，一旦減少，帶來下游的系列問題，包括抖、慢等這些看得到的癥狀，有些患者還會表現(xiàn)出情緒的低落。

對于很典型的帕金森病患者而言，憑他的一些癥狀特征可以做些判斷，但現(xiàn)在業(yè)界特別強調(diào)要有客觀的檢查，才能100%確診，多巴胺轉(zhuǎn)運體的PET顯像幾乎被業(yè)界公認是最具份量的一項檢查。診斷是帕金森領(lǐng)域特有的一個難點，有些疾病從來沒有診斷的問題，比如說白癜風，哪怕不是一個專業(yè)人士，診斷的準確率也是99.9%，而帕金森的問題出在腦子里面最深的部位——腦干，看不見，也夠不著。所以使用造影劑后，PET顯像相當于是一種透明的病理。

幾年前我跟我院PET中心左傳濤教授合作，用了一些新的PET示蹤劑，在特定的腦區(qū)看到有特定蛋白質(zhì)的異常沉積，大大提高了對這個病的確診準確度，更早、更準了。

菠蘿：似乎在老百姓的心目中，手抖就是帕金森，真的是這樣嗎？

王堅教授：大家最熟知的帕金森病的特征就是抖。從專業(yè)的角度來說，有一點出入，因為有一部分的帕金森患者從頭到尾都不抖。

抖這個特征癥狀最常見的疾病也不是帕金森，是特發(fā)性震顫。不過特發(fā)性震顫不會動作慢、僵硬，對生活質(zhì)量的影響沒有帕金森那么明顯，但它的患病率要比帕金森相關(guān)的疾病要高很多，只是受到的關(guān)注度沒那么高。所以，抖和帕金森病之間的關(guān)系，絕不能簡單劃等號。

菠蘿：假如真的已經(jīng)出現(xiàn)抖這件事情，在帕金森病中算比較晚了嗎？還是說早期的時候就有可能出現(xiàn)。

王堅教授：絕大多數(shù)的人是在很早的時候，以它作為一個首發(fā)的癥狀，當然也有一些人是慢慢出現(xiàn)。抖、慢、僵，是帕金森病最核心的三個主要癥狀，其實抖不是帕金森病最核心的那個特征，慢，才是它最核心的特征。

在帕金森病的診斷標準里面，最具權(quán)重的特征是慢，慢＋抖或者慢＋僵都可以作為診斷標準。慢是必要條件，而抖不是必要條件。

菠蘿：什么標準可以判斷說這個人慢是因為生病了，還是只是老了？

王堅教授：這里面有一些關(guān)鍵的特點，非專業(yè)人員有時候不是特別容易識別。

健康人隨著年齡的增長、老化，也會變得越來越慢。但是老化導致的慢，跟帕金森病導致的慢，有很大的一些區(qū)別。

比如在醫(yī)院經(jīng)常會做的一個動作測試，讓患者做一個握拳、放拳的動作。絕大多數(shù)的帕金森患者會在剛開始連做幾下的時候還行，幾下以后，速度和幅度就會不對稱地掉下來了。

在日常生活中也會有一些關(guān)鍵的細節(jié)。比如這個人走路的時候，一邊的腳有點拖地，同側(cè)的手不怎么擺臂，就需要引起注意，因為正常人走路的時候，兩只手都會有無意識的自然擺臂的動作。

所以這個慢，它跟你平時一些老化過程的這個慢是不一樣的。老化過程的慢，它是對稱的慢、整體的慢。如果出現(xiàn)了這種不對稱的慢，再合并一些其它的特征，這就提醒他可能不是一個單純的老化，需要找專業(yè)的醫(yī)生做一些測試。

菠蘿：帕金森病的所有癥狀都和多巴胺神經(jīng)元有關(guān)系嗎？

王堅教授：多巴胺神經(jīng)元的死亡是這個病非常重要的一個病理特征。它會導致慢、僵、抖這些癥狀。但是，絕大多數(shù)病人多巴胺神經(jīng)元出問題的原因上游，其實是腦子里面α-突觸核蛋白的問題。這個蛋白在有一些部位沉積，清除不掉。現(xiàn)在被業(yè)界公認是多巴胺神經(jīng)元更上游的一個核心的環(huán)節(jié)。這和阿爾茨海默癥其實非常類似，與阿爾茨海默癥致病特別相關(guān)兩個蛋白就是β淀粉樣蛋白和Tau蛋白。

不僅僅是多巴胺神經(jīng)元，其他的像五羥色胺的一些神經(jīng)元，或者其他的一些非多巴胺的神經(jīng)元，如果受到蛋白質(zhì)異常沉積的影響，也會受到損害。只不過沒那么重，沒那么早，沒那么突出。比如如果是跟睡眠相關(guān)的一個神經(jīng)元結(jié)構(gòu)也被這個蛋白質(zhì)受到影響了，可能就會表現(xiàn)出快動眼睡眠期行為障礙。這個癥狀表現(xiàn)為夜里做噩夢、尖叫、拳打腳踢，這些都是跟特殊蛋白質(zhì)的異常沉積有關(guān)。

菠蘿：那為什么會出現(xiàn)這種蛋白的沉積？

王堅教授：有一小部分的人是因為蛋白質(zhì)編碼的基因有突變，但這個比例非常少。絕大多數(shù)的帕金森是沒有家族遺傳的，也就是散發(fā)。已知上游的原因是α-突觸核蛋白異常聚集了，那它又為什么會聚集呢？這就是領(lǐng)域里正在研究的熱點。

現(xiàn)在已經(jīng)知道的是，可能受到了各種各樣的外在因素影響。比如環(huán)境中有一些有毒的神經(jīng)毒物，不管是通過腸道還是通過鼻腔吸入，都可能通過一些機制讓α-突觸核蛋白更容易聚集。它還有一個特性，從一個有問題的地方往其它地方擴展出去。

現(xiàn)在隨著科學層面上對它認知的進展，我們也有了監(jiān)測的辦法。比如可以用造影劑看到這個α-突觸核蛋白，是否有沉積、是否有聚集、在哪兒、重不重、有沒有又跑別的地方去、跑哪兒去了等等，所以這兩年新進展了一些靶向藥，否則連藥效都沒法觀察。

我們最近有幸跟中科院生物和化學交叉研究中心劉聰教授和交大的李丹教授他們在合作。可以通過一個α-突觸核蛋白顯像示蹤劑能看得到那個蛋白，剛剛做了一年多。

菠蘿：對于帕金森病來說，它的標準治療是什么？

王堅教授：標準治療主要還是藥物。藥物分成好幾大類，最經(jīng)典的還是多巴胺這一類。但是直接補充多巴胺它進不到腦，因為有血腦屏障。所以要補充的是多巴胺的一個前體物質(zhì)，叫左旋多巴，它能入腦，且入腦以后，可以在腦子里轉(zhuǎn)換成多巴胺。

在這個基礎(chǔ)上，還拓展了其他的幾大類受體激動劑，如酶降解抑制劑等。但現(xiàn)在金標準還是多巴制劑，患者的很多癥狀通常都有改善，有的人還改善會比較明顯。

菠蘿：那大家能一直用下去嗎？會出現(xiàn)耐藥嗎？

王堅教授：這藥可以一直用，絕大多數(shù)的人都是需要用藥。但是確實用的時間久了以后，藥性會有退化。嚴格意義上不一定是耐藥，因為隨著病情的延長，腦子里多巴胺神經(jīng)元它越來越少，吃進去的左旋多巴轉(zhuǎn)成多巴胺后，還要儲存起來，慢慢釋放。所以患者會覺得這個藥吃上去不像以前那么帶勁了，這確實是這個領(lǐng)域現(xiàn)在一個比較常見也比較棘手的問題。

菠蘿：帕金森病主要發(fā)生在什么年齡呢？

王堅教授：平均的起病年齡在60歲。在50歲以前發(fā)病的人被定義為是早發(fā)，可能占10%左右。發(fā)病特別早的可能跟某些遺傳的基因有關(guān)，我們碰到最小的病人才5歲多。

菠蘿：帕金森病會影響到壽命嗎？

王堅教授：其實對大多數(shù)晚發(fā)病的患者來說，對壽命的影響并不大。主要影響的是生活質(zhì)量、行動能力。一個人如果60歲發(fā)病，吃藥可以控制十幾年，如果藥效不好了，還有腦起搏器(DBS)手術(shù)可以做，二十年、三十多年也就穩(wěn)定下來了，基本上就到了自然壽命。

所以，對于帕金森病，最大的問題不是延長壽命，而是提高生活質(zhì)量，跟同年齡段不生病的人盡量縮小差距。現(xiàn)在有很多患者從網(wǎng)上查到一些不太客觀的信息，覺得帕金森的藥有“蜜月期”，現(xiàn)在能不吃就不吃、能少吃就少吃、能晚吃就晚吃，把這個藥的有用時間省到后面，其實是完全錯誤的。

業(yè)界對這個問題是有共識的，該用就用，該加量就加量，要優(yōu)先保障現(xiàn)在，因為以后也沒很多人理解的那么糟糕。很多人十幾年下來，回過頭來再來看醫(yī)生的時候會說，這個病沒有我原先剛得病的時候以為的那么嚇人，你當時跟我說的那些話，看起來也不是純粹為了安慰我，我現(xiàn)在這十幾年了，走到外面，不太了解我的人也未必看得出。

菠蘿：剛才你提到了一些手術(shù)的辦法，能介紹一下嗎？

王堅教授：手術(shù)里面也有好多種。一個最常用的、最成熟的被認可叫DBS，又叫做腦深部電刺激，通俗的講叫腦起搏器。

簡單來講就是在腦子里面安放一個電極，刺激腦子里特定的核團。因為得了帕金森去了多巴胺以后，這個核團會特別功能亢進，通過手術(shù)把刺激的電極放進去以后，會把特別亢進的核團的一些功能給壓掉，癥狀就會有改善。這并不是根治的手段，但是業(yè)界公認的方法。

一般來講，先要正規(guī)用藥，用到很長一段時間之后，如果出現(xiàn)了藥性無法控制，或者也沒有藥物調(diào)整空間了，手術(shù)在這方面就有優(yōu)勢了。

因為腦子里面涉及到很多的環(huán)路，非常復雜，可以通過電極非常精細地調(diào)控。不管上游是什么原因引發(fā)的，只要這個環(huán)路的環(huán)節(jié)亢進了，我就把它壓掉，就有機會改善癥狀。

菠蘿：這個手術(shù)一般是在用完藥再考慮嗎？

王堅教授：一線治療還是用藥，起碼在前五年都是先用藥，當然也不是說過了五年就一定要手術(shù)。有的人吃藥二十年，效果一直很好，當然就一直吃下去了。但如果有的人吃了十年藥，藥效不夠了，加藥后肢體會控制不住的亂動，減藥了又僵硬不動，調(diào)藥就非常左右為難，這時候手術(shù)就是一個重要的選項。

另外，吃藥是最基本的，康復在這個基礎(chǔ)上可以作為加分項。有的帕金森患者會出現(xiàn)一種特殊的凍結(jié)步態(tài)，就是第一步怎么也邁不出來，可是他一旦開始第一步就還好。這里面就有一些康復的辦法，比方說做一些增加平衡的，增加靈巧性的運動，有越來越多的一些證據(jù)顯示是有幫助的。

目前在手術(shù)層面，正在研究中的一個方法是干細胞移植。大家一定要注意，它現(xiàn)在還停留在臨床試驗階段，你可能會看到很多宣傳，一定要審慎甄別。臨床實驗都是要做隨機雙盲對照、安慰劑對照、平行對照，用這種方法才能回答科學問題。

菠蘿：大家都希望改善，所以經(jīng)常就會去夸大它的效果。

王堅教授：有的時候甚至并不是刻意的夸大，安慰劑效應(yīng)是真實存在的。比如如果有一位患者一直很信任你，叫你來幫他做調(diào)整，某天他給你說了一個問題，你給他開了一個長得和藥一模一樣的淀粉片，但告訴他這是有效的藥。下次他再回來的時候，大概率會告訴你，這個藥真有用。這就是安慰劑效應(yīng)。

而且，帕金森還要更注意一點，因為患者對治療的改善預期，就是多巴胺。如果沒有安慰劑雙盲對照的臨床設(shè)計，假如給一批病人吃了淀粉，告訴他這是一個特效藥，下次給他做PET查多巴胺，可能還真的增加了。

菠蘿：就是說安慰劑效應(yīng)本身就是會刺激多巴胺分泌，讓人感覺更好。對于帕金森病，正好就成了治療藥物。

王堅教授：所以現(xiàn)在對于任何治療方法，要求必須通過隨機雙盲對照證實有效才可以。

菠蘿：從某種層面，是不是也說明我們醫(yī)生也好，家屬也好，這種安慰對于患者其實是很重要的。因為真的能刺激他。

王堅教授：有相當多的患者，我在門診叫他走一段路給我看看，就走得就特別好。家屬就說，不對，他平時在家絕走不到這么好，每一次跑到你這兒，走的就特別好。

所以我說醫(yī)生經(jīng)常起的就是安慰劑的作用。病人會覺得醫(yī)生是他的心理方面的一種依靠——有問題，就去找醫(yī)生。雖然醫(yī)生也做不到把病治愈，但是碰到一些問題的時候，好像醫(yī)生總有一些辦法能幫助有所緩解，有時候緩解還不算少。這樣他到了醫(yī)生這邊，可能真的多巴胺會多分泌一些。

菠蘿：對于普通人群，如果不想得帕金森或者想延緩它的發(fā)生，你有什么建議？

王堅教授：帕金森的病因，其實就是α-突觸核蛋白的聚集，但關(guān)于它聚集的原因，我們知道的并不多。所以在病因不明的情況下，建議就是：有一定科學證據(jù)的那些保護性的事兒適當多做一些；有損害的事就少做一點。

什么是有保護性的事呢？比如適當運動、喝茶、喝咖啡、地中海飲食，這是可以拉你一把的；而推你一把的事你少做，比如一些特殊的藥，吃了以后副作用就是帕金森，或者農(nóng)藥暴露（如除草劑、殺蟲劑）、有毒的環(huán)境因素（三氯乙烯），你就盡量離它遠一點。

菠蘿：作為一個研究神經(jīng)退行疾病的專家，您覺得人能活到120、150嗎？

王堅教授：我覺得理論上應(yīng)該是可能的。但問題是，要把那根有生命有質(zhì)量的生命線拉長才有意義。因為抗衰老的領(lǐng)域也有很多的進展，或許未來120歲也不是一個夢。但如果沒有配套的提升生活質(zhì)量的辦法，后面全躺在床上了，又有多少意義？

菠蘿：如果今天我們的聽眾里面正好有一位患者或者家屬，你想對他們說點什么？

王堅教授：要活在當下。不要過于去擔心十年后、二十年后治療發(fā)展如何，我吃了這個藥二十年后副作用怎么樣。先要保障現(xiàn)在的行動能力和生活質(zhì)量，在保持還不錯的前提下，我們才有余力去思考未來。方法一定會越來越多，目前絕大多數(shù)的患者經(jīng)過十幾年控制下來也還不錯。經(jīng)過努力，我們還可以將副作用的風險降得越來越低、延緩病情進展的機會方法越來越多。我也很榮幸是這個領(lǐng)域里面的一員，慢慢變成了一名老兵，希望還能夠做出更多的進展，實實在在幫助到患者們。

—聽王教授聊更多關(guān)于帕金森那些事—

/本期志愿者/

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