首版商保創新藥目錄落地：健康險破局有了新抓手，但還需直面轉型挑戰

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千呼萬喚始出來。在12月7日舉行的2025創新藥高質量發展大會上，2025年《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》和首版《商業健康保險創新藥品目錄》正式發布。

從啟動到落地，商保創新藥目錄的進展速度還是比較快的。2025年7月1日，國家醫保局、國家衛健委聯合印發《支持創新藥高質量發展的若干措施》，正式明確“商保創新藥目錄”名稱并啟動相關工作。7月11日，2025年國家基本醫療保險藥品目錄調整正式啟動，商保創新藥目錄也與基本醫保目錄同步申報、同步調整。

這份藥品目錄的出爐是我國多層次醫療保障體系建設的又一個里程碑，有望進一步提高創新藥的可及性。同時，如何“擁抱”創新藥，讓這些藥品保障落到實處，也給商業健康險行業提出了新的挑戰。健康險要實現再次“起飛”，創新藥想通過商保加速放量，這兩個宏大的目標仍然任重道遠

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商保創新藥目錄出爐：

19種藥品入圍，醫保與商保“涇渭分明”

首版商保創新藥目錄總共納入了18家藥企的19種藥品，涵蓋了CAR-T等腫瘤治療藥品，神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，以及阿爾茨海默病治療藥品等。

商保創新藥目錄有三個突出特點。一是支持藥品創新，納入目錄的藥品都是近年來醫藥技術進步的典型成果，例如，囊括了多種熱門靶點藥物。二是關注重點領域，如阿爾茲海默癥、多發于兒童的罕見病等。三是體現了基本醫保與商業健康險的保障邊界，即基本醫保堅持“?；尽?，商保側重創新、前沿藥物，二者錯位發展、互為補充。

此前，國家醫保局在2025年8月發布的通告中曾披露，共收到商保創新藥目錄申報信息141份，涉及藥品通用名141個，經初步審核，121個藥品通用名通過形式審查。而最終這版名單中，只有19款藥品入圍，“淘汰率”還是較高的。

入圍的創新藥目錄及適應癥、商保前價格如下，商保目錄協商降價幅度在15-50%之間，相對比較溫和。

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入圍藥品亮點足：五款CAR-T療法入選，罕見病等被重點關注

首版商保創新藥目錄雖然只有19種藥品，但亮點很突出。

其中，最引人關注的莫過于5款已上市CAR-T細胞療法的集體入選。

作為目前全球醫療領域最前沿的腫瘤治療手段之一，CAR-T療法的核心優勢在于精準靶向：通過基因修飾患者自身的T細胞，讓其具備識別并消滅癌細胞的能力，對傳統化療、放療無效的難治性血液腫瘤效果顯著。但此前，CAR-T上百萬的價格讓絕大多數患者望而卻步：復星凱瑞的阿基侖賽注射液定價120萬/針，用于治療復發或難治性大B細胞淋巴瘤；上海藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液更是高達129萬/針，獲批3個非霍奇金淋巴瘤適應癥，是國內適應癥最廣的CAR-T產品；合源生物的納基奧侖賽注射液定價99.9萬/針，是唯一覆蓋白血病和淋巴瘤兩大血液腫瘤的國產CAR-T；南京馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液、愷興生命科技的澤沃基奧侖賽注射液，則針對復發或難治性多發性骨髓瘤，定價分別為116萬/針和115萬/針。

雖然CAR-T的研發、出海已經很熱鬧，但由于醫保定位于“?；尽保y以承擔如此高昂的單例費用，一直無法納入CAR-T療法。如今，5款CAR-T全部納入商保目錄，不僅為商業保險提供了明確的保障標的，也讓更多腫瘤患者看到了希望：借助符合條件的商業保險，他們有望大幅減輕百萬藥費的壓力，普通患者也能接受先進療法。

除了CAR-T療法，商保創新藥目錄還填補了罕見病和老年神經退行性疾病的保障缺口，更加關照讓小眾群體的用藥需求。

在罕見病領域，有4款入選藥品。注射用維拉苷酶B用于治療12歲及以上青少年和成人I型、III型戈謝病，這是一種罕見的遺傳性代謝疾病，患者需長期接受酶替代治療，年用藥成本高昂；鹽酸沙丙蝶呤片則針對四氫生物蝶呤（BH4）缺乏癥導致的高苯丙氨酸血癥，可用于成人及4歲以上兒童，這類患者若不及時治療，會導致智力發育障礙，而該藥品作為臨床急需的仿制藥，既保證了療效，又相對親民；還有治療高危神經母細胞瘤的達妥昔單抗β注射液、那西妥單抗注射液，神經母細胞瘤是兒童最常見的惡性實體瘤之一，高?；颊邚桶l率高、治療難度大，這兩款藥品單支價格分別為5.96萬元和3.95萬元，長期治療對家庭經濟壓力巨大，納入商保目錄后有助于降低患者負擔。

在老年病領域，3款神經退行性疾病用藥的入選，瞄準了老齡化社會的剛需。其中，侖卡奈單抗注射液和多奈單抗注射液是全球首批獲權威批準的阿爾茨海默病靶向新藥 —— 侖卡奈單抗是近20年來全球首個獲FDA完全批準的AD新藥，能有效清除大腦中的淀粉樣蛋白斑塊，延緩認知功能衰退；多奈單抗則更具優勢，是目前唯一有證據支持清除斑塊后可停藥的療法，無需終身用藥，大幅降低了長期治療的經濟和身體負擔，兩款藥品每月費用分別為 2508元和5500元。此外，針對中央型非小細胞肺癌患者的氣道阻塞癥狀，甲苯磺酰胺注射液也被納入目錄，為無法手術或化療效果不佳的患者提供了癥狀緩解的關鍵藥物。這些藥品的加入，讓老年群體的高質量醫療需求得到了前所未有的重視。

在這份目錄中，中國本土藥企的表演很搶眼：19種藥品中，13種來自中國藥企，占比高達 68%。

尤其是5款 CAR-T 療法，清一色是國產自主研發產品 —— 從復星凱瑞的首款國產 CAR-T阿基侖賽，到合源生物、南京馴鹿生物等企業的后續產品，不僅在技術上實現了對進口產品的追趕甚至超越，更在生產、供應鏈上具備本土化優勢。

除了CAR-T，4種小分子化學藥也全部由國產藥企主導，如山東新時代藥業的鹽酸沙丙蝶呤片、天津紅日健達康醫藥的甲苯磺酰胺注射液等，這些藥品既解決了臨床急需，又通過本土生產控制了成本。在單抗、多肽類藥物中，百濟神州的注射用澤尼達妥單抗等4款國產產品也成功入選，覆蓋膽道癌、淋巴瘤等多個治療領域。

國產藥的高占比，對商業保險行業而言也是意義重大。一方面，本土藥企的研發、生產基地均在國內，供應鏈穩定性更強，能避免進口藥因物流、關稅等因素導致的斷供或價格波動，保障患者用藥的連續性；另一方面，險企與國產藥企談判時，溝通效率更高，更易達成銷量階梯定價、按療效付費等靈活的合作模式，既能降低保險產品的賠付成本，也能讓利于消費者，實現“藥企、險企、患者”三方共贏。這背后，是我國醫藥創新從“跟跑”到部分“領跑”的實力躍升，也為商保與本土醫藥產業深度綁定、共同發展奠定了堅實基礎。

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商業健康險破局與創新藥放量：任重道遠

商保創新藥目錄對商業健康險的發展可能產生哪些影響呢？總的來說，它既為商保打開新的思路和空間，也提出了諸多挑戰，需要行業持續迭代各項能力。

在產品創新方面，商保創新藥目錄給商業保險的產品設計提供了一些風向標，有助于突破長期以來健康險同質化競爭的內卷局面，推動產品向分類、分層、適配的方向升級。

對不同需求的人群，保險公司可以針對性搭建產品矩陣：例如，針對需要CAR-T療法的腫瘤患者，可推出針對性的附加險等產品，設置專項保額；對于老年人群體，如阿爾茨海默病患者，可以把藥品報銷和健康管理服務結合起來，匹配中老年群體的差異化需求。

與此同時，普惠型和高端型產品也能借助目錄實現雙向升級。對惠民保這類面向大眾的普惠產品來說，將19種目錄藥品納入特藥保障清單門檻相對不高，而高端醫療險則可以把目錄藥品納入直付范圍，聯動醫院國際部、私立醫院等機構，滿足高凈值客戶對就醫體驗和保障力度的雙重需求。

商保創新要目錄的發布也將助力打開增量市場，如腫瘤、罕見病患者及其家庭，這些群體對高價藥保障的需求迫切且付費意愿強。

據《中國創新藥械多元支付白皮書 (2025)》的數據，2024年商業健康險在創新藥領域的賠付占比僅7.7%，而目錄落地后，這一比例預計將有望提升。比如神經母細胞瘤兒童患者家庭，年均醫療支出可達50～100萬元，甚至更高，針對那西妥單抗注射液等藥物的保障產品，對他們來說就是剛需，這類細分客群將成為險企重點拓展的方向。

此外，商保創新藥目錄還將推動險企從單純的支付方向健康管理合作方的轉型，加速構建產業協同生態，藥企、醫院將以更加積極的態度面對與商保的合作。

機會的另一面，是商保在創新藥保障方面還存在不少痛點，主要體現在定價、風控、銷售等環節。

在定價方面，創新藥的長期數據缺口讓定價缺乏精準依據。目錄里14種藥品都是近3年新上市的新藥，比如2024年才獲批的澤沃基奧侖賽注射液，根本沒有5年以上的長期真實世界數據支撐。治療罕見病的藥物更是因為患者數量太少，給保費定價提出了挑戰。

定價之外，風控更是商保行業要打的“硬仗”。與普通健康險相比，創新藥相關保障產品更可能遭遇你選擇。商保創新藥目錄里的藥品都是針對重疾、罕見病這類高風險疾病，患者及其家庭的投保意愿遠比健康人群強烈，很容易導致保險風險池嚴重失衡。

與以上兩個痛點相比，“銷售”是大多數商業健康險從業者感觸更深的挑戰。創新藥相關保險的核心痛點之一，在于產品與消費者之間存在“認知鴻溝”，導致目標客群難以精準觸達，付費意愿始終處于低位。從產品本身來看，這類保險涉及大量專業醫療與保險術語，普通消費者理解難度大；很多消費者也難以厘清“商保目錄藥品”與“醫保藥品”的區別，在銷售過程中容易出現誤解。此外，創新藥針對的重疾、罕見病發病率相對較低，消費者容易存在僥幸心理，尤其是傳統健康險喜歡的年輕群體，而且，如果產品定價較高，也會影響消費者的接受度。

創新藥相關保險的銷售渠道存在明顯短板——傳統渠道難以精準觸達目標客群，而具備專業能力的渠道又尚未成熟。

進一步來說，創新藥相關保險產品亟需探索更加多元化、高價值、可持續的銷售渠道與銷售場景。不少業內人士認為，最可能率先銜接商保創新藥目錄的商保產品是惠民保，這一點從近年來惠民保藥品目錄的發展也可以看出一些端倪。

《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》的數據顯示，從2020年到2024年，全國各地惠民保對創新藥的報銷金額從400萬元增長至近19億元，增速較快；2024年人均創新藥報銷費用約為5.8萬元，其中腫瘤患者人均報銷約5萬元/年，罕見病患者人均報銷達20萬元/年。然而，目前惠民保的保費增長已經大幅下滑，發展遇到了瓶頸，創新藥想通過惠民保實現持續放量增長的難度可想而知。

數據來源：《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》

除了惠民保，以重疾險為主力的疾病險以及百萬醫療險是商業健康險中為創新藥報銷的主力：2024年，商業健康險報銷的創新藥金額中，疾病險占比47%，百萬醫療險占比22%。這兩類產品也面臨著各自的挑戰，已經度過了快速增長的紅利期。

數據來源：《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》

商保創新藥目錄的出臺具有劃時代的意義，是中國醫療保障體系建設過程中的重要一步，但考慮到實際業務，我們還是要保持謹慎的樂觀。

商保創新藥目錄在實際落地過程中將要面臨的挑戰不僅僅是一類“新物種”如何破局，更是整個商業健康險市場在流量紅利見頂后，如何找到下一個階段的發展動能的問題。

期待在更加完善的政策、更加開放的業態、更趨一致的利益訴求等多重因素的驅動下，商保與創新藥可以共同實現高質量的轉型！

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