北京
導語
警惕！
在醫療領域，病歷本應是記錄患者病情、診療過程及醫患溝通情況的客觀、真實、完整的醫學文件，然而，冒簽他人名字這一現象卻時有發生，嚴重破壞了醫療秩序，損害了患者的合法權益，也給醫療機構帶來了巨大的法律風險。
診療經過
某年10月7日，患者甲因“肢體無力伴言語模糊1小時余”被某急救中心送入被告醫院。同日以腦梗死急診收入院。入院診斷：1、急性腦梗死；2、急性心肌損傷？3.高血壓急癥等。根據被告歸檔病案記載：入神內重癥監護室后，經三級醫師查房以及相關科室會診，并給予相應治療。向患者家屬交代病情，隨時有生命危險、預后差，后轉急診ICU行進一步診治。4天后患者甲死亡。
死亡診斷：1，左側大面積腦梗死；2，肺部感染；3，呼吸衰竭；4，多臟器功能障礙綜合征等。
訴訟中，家屬王某對《醫院預防燙傷告知書》、《醫院預防跌倒/墜床告知書》、《醫院預防壓瘡告知書》中自己的簽字否認。經某物證司法鑒定，該病歷中三份告知書中王某簽字均非本人書寫。
醫療損害司法鑒定中心出具終止鑒定告知書
聽證會因會上發現缺少急診ICU護理記錄，后向法院發函要求被告補充上述材料，但被告告知法院無法提供上述材料。經研究，因本案鑒定材料不完整，根據相關規定，本中心予以終止鑒定。
訴訟請求
1，被告賠償原告醫療費,、死亡賠償金、喪葬費合計1220258.97元。
2，訴訟費等由被告承擔。
法院說理
本案案由是醫療損害責任糾紛。根據《民法典》1218條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。本案中，原告提供了患者甲的部分住院病歷資料，證實患者甲與被告存在診療行為。法院根據原告申請，進行醫療損害司法鑒定。鑒定中因缺少急診ICU護理記錄，發函要求被告補充上述材料，因被告無法補充上述材料。鑒定機構予以退鑒。根據《民法典》1222條規定…推定醫療機構有過錯…3，遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。而本案當中，被告存在偽造原告本人簽字的情形，且不能提供急診ICU護理記錄，導致患者甲的病歷不真實、不完整，最終導致無法鑒定，應推定被告存在過錯和完全民事責任。
法院判決
1、被告醫院于判決生效之日起十日內賠償原告醫療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等合計1192058.22元。案件受理費15662元（原告已預交），由原告王某負擔133元，由被告醫院負擔15529元。
2、駁回原告的其他訴訟請求。
病歷問題不是小問題！
發生糾紛院方處于絕對劣勢2025年2月，醫法匯發布的《2024年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》就指出病歷問題是導致醫療糾紛的重要因素之一。病歷作為醫療損害責任糾紛案件中的關鍵證據，常成為醫患雙方爭議的焦點。常見的爭議點集中在醫療機構是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫療損害責任比例等。
病歷的完整性和規范性是醫療行業的基本要求，很顯然，本起案例中，院方存在的偽造原告本人簽字情形、不能提供急診ICU護理記錄等情形，醫務人員為了“補全”病歷或偷懶，選擇模仿簽名或找人代簽，這種行為違背了病歷真實性和完整性原則，更觸犯了法律底線。專家強調，醫院管理體制的漏洞和醫務人員法律意識的淡薄，是導致此類事件發生的主要原因。
相關法律專家介紹，就案例中的醫療行為而言，根本不可能存在如此嚴重的診療過錯造成巨額賠償。但“冒簽名字”和“缺少護理記錄單”的任何一個行為都將導致醫院在民事訴訟中處于絕對弱勢地位，這純粹是醫院的管理體制存在問題，最終導致醫院承擔如此嚴重的民事賠償，這樣的判決結果醫院一點都不冤。
因此，醫療機構需加強病歷管理，確保病歷的真實性、完整性和規范性，以減少因病歷問題引發的醫療糾紛而造成的不必要賠償損失。
來 源 / 會手術的朱律師
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